集束化护理措施在ICU获得性衰弱患者中的应用效果评价

陈晓洁 余容容 陈慧珍

集束化护理措施在ICU获得性衰弱患者中的应用效果评价

陈晓洁 余容容 陈慧珍

目的 探讨集束化护理措施在预防ICU获得性衰弱（ICU-AW）患者中临床应用效果。方法 ICU行机械通气患者88例，随机分为干预组和对照组，每组各44例，干预组采用集束化护理措施，对照组采用常规护理措施，比较两组患者ICU获得性衰弱的发生率、MRC-score评分、BI评分、机械通气时间及ICU住院时间。结果 干预组患者ICU获得性衰弱发生率比对照组低；MRC-score评分和BI评分比对照组高；机械通气时间和ICU住院时间比对照组短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 与常规护理措施比较，集束护理措施能有效降低ICU获得性衰弱发生率，提高患者日常生活活动能力，缩短机械通气时间和ICU住院时间。

集束化护理 ICU获得性衰弱 机械通气

ICU获 得 性 衰 弱（Intensive Care Unit acquired weakness，ICU-AW）是入住ICU后患者出现的神经肌肉功能障碍，临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌肉萎缩症状［1］，尤其是接受机械通气的患者。研究表明［2］机械通气时间＞10d，其ICU-AW的发生率达67%。ICU-AW延长患者机械通气时间，增加并发症和病死率。目前对ICU-AW的预防及治疗措施较多［3］，但总体疗效却不满意。近年来，随着“集束化护理”概念的提出为ICU-AW的预防及护理提供新的思路。作者采用集束化护理措施对ICU-AW患者进行预防，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年1月本院ICU行机械通气患者88例。其中男48例，女40例；年龄30～72岁，平均年龄（55.24±10.2）岁。纳入标准：（1）年龄＞18岁，＜80岁。（2）接受机械通气≥24 h。排除标准：有神经肌肉疾病；心跳呼吸骤停；心肌梗死或脑血管意外急性期；高位截瘫；颅内高压；四肢残缺；骨盆骨折；医嘱要求的不能活动的其他疾病。随机分为集束化护理干预组和常规护理对照组，各44例。两组患者年龄、性别、基础疾病等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本项目经患者或其代理人知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 （1）对照组采用常规护理措施：按照ICU常规护理操作给予患者定时翻身拍背，并对患者四肢关节进行被动或主动活动（包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋）及功能锻炼，余护理操作相同。（2）干预组采用集束化护理：①主、被动活动护理：不能主动活动患者早期采用被动活动，每个关节按照前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋重复10次并配合肌肉电刺激及针灸治疗，卧床期间将肢体处于功能位，1次/2h翻身以防肢体受压。可主动活动患者首先采取仰卧位主动活动训练，若患者可耐受则开展进一步床上活动，逐渐抬高床头加强患者四肢主动活动能力。②坐立护理：评估患者可进入床边坐立，协助患者坐在床边，双脚尽量接触地面，医护人员注意对患者进行保护以防摔倒，此过程应循序渐进。经评估后若患者可耐受椅上坐立，则将患者转移至座椅上，并加强四肢肌力主动训练。经评估若患者可耐受床旁站立，则患者首先在器械辅助下进行，逐渐过渡到患者独立站立，逐渐在医护人员或辅助工具辅助下行走。③控制血糖：监测血糖1次/4h，若血糖＞8.3mmol/L予以胰岛素积极控制。④避免激素滥用：严格把握激素使用指征，避免过度及滥用。⑤避免神经阻滞剂长期应用：使用神经阻滞剂患者，待病情好转后尽早停药。⑥合理镇静：镇静患者施行每日唤醒制度，避免不必要的深度镇静。⑦营养支持：根据患者个体情况予以自主进食或鼻饲肠内营养液，必要时遵医嘱补充白蛋白、复方氨基酸、新鲜血浆等。⑧积极控制感染：根据患者痰培养或血培养结果及时调整抗生素使用，积极控制感染，避免感染加重。⑨脱机拔管：尽早实行自主呼吸试验，争取早日脱机拔管，避免不必要的机械通气。患者在被动或主动活动过程中出现以下情况应暂停：①平均动脉压＜65mmHg或＞110mmHg。②心率＜40次/min或＞130次/min。③出现新的心律失常。④呼吸频率＞40次/min。⑤经皮血氧饱和度＜88%。在早期实行集束化护理方案时患者大多处于机械通气阶段，因此患者在活动、搬运过程中注意呼吸机连接管道及经口气管或气切套管妥善固定。

1.3 评价方法 ICU-AW的诊断主要依靠MRC-score评定，分为13个等级，主要从肩关节内收、外展；肘关节、腕关节、髋关节、膝关节及踝关节前屈和后伸六个方面进行评价，评分0～6分，左右两侧同时评分，总分60分，＜48分即可诊断为ICU获得性衰弱；Barthel指数（BI）评分量表是评定日常生活活动（ADL）能力最常用方法之一，包括大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上下楼梯和洗澡十个项目。其中修饰、洗澡两个项目分为两个等级（0分、5分），大便、小便、用厕、吃饭、穿衣和上下楼梯六个项目分为三个等级（0分、5分、10分），转移和活动两个项目分为四个等级（0分、5分、10分和15分），总分共100分。根据BI记分，将日常生活活动能力分为良、中、差三级：良：＞60分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；中：60～41分，需要极大帮助方能完成日常生活活动；差：＜40分，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。以上内容均由2名相同资质护士按照评价标准独立进行评价，比较两组患者在第1、4、7天ICU-AW的发生率、MRC-score评分、入院2周前BI和转出ICU时BI评分及两组患者机械通气时间和ICU住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，符合正态分布用t检验；非正态分布用秩和检验；计数资料用百分比表示，用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ICU-AW发生率比较 见表1。

表1 两组患者ICU-AW发生率比较［n（%）］

2.2 两组患者MRC-score评分和BI评分比较 见表2。

表2 两组患者MRC-score评分和BI评分比较（x±s）

2.3 两组患者机械通气时间和ICU住院时间比较 见表3。

表3 两组患者机械通气时间和ICU住院时间比较（x±s）

3 讨论

ICU-AW是机械通气患者十分常见的并发症，其导致患者难以脱机，延长机械通气时间，二者可互为因果，恶性循环。有研究表明［4］有60%～80%的重症患者因ICU-AW而遗留有一定程度的残疾，不仅增加患者治疗费用，且严重影响患者出院后生活质量。然而目前尚无有效的方法治疗ICU-AW，其重在预防。

ICU-AW发生的危险因素包括：（1）长期卧床或制动：长期卧床将导致肌肉蛋白质合成减少，分解代谢增加。国外学者Coker的一项研究表明［5］，长期卧床将导致整体肌肉含量、肌力及身体机能下降。另一项研究显示［6］，完全卧床5d后肌肉横断面积将减少2%～3%，卧床7～8d后可减少6%，而骨骼肌强度每天以1.6%的速度下降。ICU机械通气患者常处于制动或镇静状态，极易导致ICU-AW的发生。（2）全身炎症反应：研究表明［7］全身炎症反应是ICU-AW的危险因素，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素6（IL-6）等可激活蛋白酶分解途径，促进肌细胞蛋白分解代谢增加，易导致ICU-AW的发生。（3）高血糖：研究表明［8］高血糖与ICU-AW的发生有关，积极胰岛素治疗能够降低其发生率，可能由于胰岛素能够拮抗高血糖对神经、肌肉系统的毒性作用［9］。（4）药物：许多药物与ICU-AW的发生有关，如糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂、氨基糖苷类抗生素以及镇静类药物［10］。（5）多脏器功能不全、严重脓毒症或脓毒性休克均是ICUAW发生的危险因素，积极改善多脏器功能不全或缩短其持续时间；同时积极控制感染、加强营养、稳定内环境等均有助于降低ICU-AW的发生率。

集束化护理是指基于一系列以循证医学为基础的治疗及护理措施，处理临床某种难治性疾患，其每一项治疗及护理措施均经临床验证能改善患者预后。国内学者杨中气等［11］对ICU患者采用集束化护理干预措施能够有效地降低ICU患者压疮的发生率，具有显着疗效。朱春香［12］采用集束化护理措施预防ICU谵妄，不仅可降低ICU谵妄的发生率，还能减少ICU患者并发症、机械通气时间和ICU谵妄维持时间。本资料显示，随ICU机械通气患者住院时间延长，ICU-AW发病率逐渐增加，应用集束化护理干预措施能够显着提高患者肌力，降低ICU-AW的发生率，改善ICU患者日常生活活动能力，提高出院后患者生活质量，其疗效明显优于常规护理措施；同时还能明显缩短入住ICU时间及减少患者机械通气时间，降低患者治疗费用。

［1］ Schefold J C,Bierbrauer J,Weber-Carstens S． Intensive care unitacquired weakness(ICUAW)and muscle wasting in critically ill patients with severe sepsis and septic shock． Journal of Cachexia Sarcopenia & Muscle,2010,1(2):147-157．

［2］ Mirzakhani H,Williams J N,Mello J,et al． Muscle weakness predicts pharyngeal dysfunction and symptomatic aspiration in long-term ventilated patients． Anesthesiology,2013,119(2):389-397．

［3］ 俞玲娜,张娜,尹安春． ICU获得性衰弱的干预研究现状． 中华护理杂志,2013,48(1):82-83．

［4］ Wischmeyer PE,San-Millan I． Winning the war against ICU-acquired weakness:new innovations in nutrition and exercise physiology． Critical Care,2015,19 Suppl 3(S3):1-14．

［5］ Coker RH,Hays NP,Williams RH,et al． Bed rest promotes reductions in walking speed,functional parameters,and aerobic fitness in older,healthy adults． Journals of Gerontology,2015,70(1):91-96．

［6］ Mulder E, Clément G, Linnarsson D, et al． Musculoskeletal effects of 5 days of bed rest with and without locomotion replacement training． European Journal of Applied Physiology, 2015, 115(4):727-738．

［7］ Winkelman C． The role of inflammation in ICU-acquired weakness． Critical Care,2010,14(4):1-2．

［8］ Cabreraserrano M, Fugate JE, Mandrekar J, et al． Impact of Hyperglycemia in the Outcome of Patients with Primary Neuromuscular Respiratory Failure． Neurocritical Care, 2015,23(1): 1-5．

［9］ Callahan LA,Supinski GS． Hyperglycemia-induced diaphragm weakness is mediated by oxidative stress． Critical Care,2014,18(3):1-17．

［10］ 廖永珍,黄海燕,丛丽． ICU获得性衰弱的研究进展． 中华护理杂志,2011,46(5):524-526．

［11］ 杨中气,熊娟． 对ICU患者进行集束化护理对预防其发生压疮的临床效果． 当代医药论丛,2016,14(2):68-69．

［12］ 朱春香．集束化护理在预防ICU谵妄患者中的应用效果评价．国际护理学杂志,2015,34(22):3089-3091．

Objective To explore the bundle nursing on the prevention of intensive care unit（ICU）acquired weakness（ICU-AW）in patients with mechanical ventilation.Methods A total of 88 patients with mechanical ventilation were divided into the intervention group and the control group randomly.Patients of the intervention group（n=44）were given the bundle nursing.Patients in the control group（n=44）were given the routine nursing.The incidence，The Medical Research Council score（MRC-score），Barthel index（BI），duration of mechanical ventilation and ICU stay were estimated in both groups. Results The incidence rate of ICU-AW of the intervention group was obviously lower than the control group（P＜0.05）. The MRC-score and BI of ICU-AW in the intervention group was obviously higher than that in the control group（P＜0.05）. The duration of mechanical ventilation and ICU stay of ICU-AW in the intervention group was obviously shorter than that in the control group（P＜0.05）. Conclusions Bundle nursing can effectively reduce the incidence，improve MRC-score and BI；shorten the duration of mechanical ventilation and ICU stay of ICU-AW in patients with mechanical ventilation.

Bundle nursing ICU-acquired weakness Mechanical ventilation

325000 温州医科大学附属第二医院