陈小芬 邓敦
随着建筑交通业的发展，四肢高能量开放骨折日益增多，常伴软组织严重缺损，骨质外露，易并发骨髓炎。传统治疗方法效果欠佳，常伴感染复发、肢体短缩畸形、骨不连、患肢残废等并发症，甚至导致截肢［1］。皮瓣移植促进创面愈合，负压封闭引流术（VSD）能够清除创面的分泌物和坏死组织是较好的疗法［2］。将临床护理路径（CNP）应用于慢性骨髓炎健康教育中，避免宣教随意盲目性，变为主动护理，达到最佳护理效果［3］。本文探讨CNP在VSD结合皮瓣移植治疗慢性骨髓炎的应用效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2015年1月至2017年1月本院收治慢性骨髓炎患者20例，男12例，女8例；平均年龄（53.8±4.1）岁。平均病程（14.67±2.85）个月。外伤13例、糖尿病等继发疾病7例。病变部位：胫骨12例、股骨5例、跟骨3例。纳入标准：开放性外伤史、骨折手术史或继发性疾病；X线示骨髓腔不规则状、骨皮质硬化增厚，分泌物培养检测出致病菌；局部红肿疼痛，形成死骨、窦道，化脓性感染长期不愈，局部软组织缺损、骨外露，患肢功能障碍；白细胞总数和中性粒细胞异常升高；无明显手术禁忌证。排除标准：骨肿瘤、病理性骨折、血源性骨髓炎、严重内科疾病等手术禁忌证、精神病患者等。本项目经本院伦理委员会批准，所有患方签署知情同意书。
1.2 方法 （1）围手术期诊疗：入院后做创面分泌物药敏试验+细菌培养，术前1周选择敏感抗生素使用，加强无菌换药减少创面分泌物。术前查患肢X线片，观察患肢长度、周径、软组织、骨坏死窦道等情况，彩超检查供受皮瓣区的血管情况。（2）手术方案：无内固定者以窦道为中心切开，有内固定者沿原切口切开，彻底清除病灶坏死和炎性增生组织、窦道、脓液、死骨、明显色素沉着皮肤及瘢痕等、尽量不遗留可疑感染组织，用双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗病灶后连接高压脉冲枪用加压冲洗病灶，冲洗后截骨直至髓腔新鲜渗血，打开髓腔，彻底清除炎性骨髓和脓液，取坏死组织行细菌培养。如骨缺损选用万古霉素（金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌感染）500mg或妥布霉素160mg（铜绿假单胞菌感染）与Wright公司医用硫酸钙充分混合后制成圆柱状骨颗粒充分填塞于病灶区，植骨要足量尽量高于周围骨面。采用吸盘式VSD（武汉维斯第公司）根据创面大小裁剪敷料覆盖填充创面，外用半通透膜黏膜粘贴固定，必要时缝合敷料。用连接管路连接好真空负压瓶和引流管，打开滑动夹，启动负压吸出创口内容物，予以33.2～39.8kPa持续负压引流，负压有效标志是填入的敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。引流管为双芯，可使用有效抗生素低速持续灌洗，取引流液行细菌培养及药敏试验，灌洗时结合药物半衰期使其发挥最大功效，如引流液培养无细菌暂停冲洗，负压继续吸引7d，观察创面清洁、血供丰富、新鲜肉芽组织生长良好拆除敷料，细菌培养为阴性时行带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复创面。取与创面等面积中厚皮片植于松质骨上，皮片上设计若干小切口使之成网状，根据创面大小选择皮片供区，若缺损较小选择髂骨切口旁中厚皮片，若较大选择大腿前内侧。确定供区血管无变异缺损，移至受区吻合血管神经，转移覆盖创面［4］。（3）CNP方案：①成立路径管理小组：由诊疗组医师、专科护士等组成，进行知识培训考核，提高其评估准确及时性，通过查阅文献、临床调研等方式制定路径表（见表1）。②提出关键问题：患方心理因素、对新技术知晓性、围手术期诊疗护理、术后康复训练等。③实施方案：通过对疾病知识、新技术详细讲解，成功病例现身说法增强患者自信心等；术前讲解手术注意事项，围手术期康复训练［5-6］。
表1 临床护理路径表
1.3 观察指标 观察抗生素使用天数、置管时间、创面愈合时间、住院时间、骨性愈合情况、引流量、换药次数、VAS评分和复发率等。根据WHO的VAS评分标准［7］：0分：无痛；0～3分：轻微疼痛能忍受；4～6分：疼痛影响睡眠但能忍受；7～10分：强烈疼痛程度难忍。根据WHO制定的慢性骨髓炎疗效判定标准［8］，观察伤口愈合情况及术后随访2年情况，分为三个等级：治愈：X线片显示无死骨，窦道愈合，创面愈合良好，局部症状消失，无压痛。显效：X线片显示骨组织结构有一定好转，窦道基本愈合，创面愈合较好，局部感染坏死等症状消失，局部有疼痛。未愈：X线片显示骨质未得到修复，窦道未愈合，疼痛感存在，创面愈合较差。总有效率=（治愈+显效）/总例数×100%。
2 结果
本组患者平均使用抗生素（11.65±2.38）d、置管时间（8.32±1.59）d、创面愈合时间（3.59±1.27）周、住院时间（4.27±1.03）周、骨性愈合时间（4.28±1.05）个月、引流量（385.42±30.16）ml、换药次数（2.01±0.75）次、VAS评分（4.35±1.68）分，无一例复发。按WHO慢性骨髓炎疗效判定标准：治愈8例、显效10例、未愈2例，总有效率90%。本组患者有3例引流管不通：1例漏气更换薄膜，2例管腔堵塞用生理盐水冲洗后恢复引流通畅。4例术后2d皮瓣出现血运障碍，3例通过保温、调整体位、局部给氧、应用扩血管、抗凝解痉药，皮瓣血运恢复正常，1例通过手术解除动脉危象。1例发生皮瓣边缘坏死换药后愈合。所有患者供区均Ⅰ期愈合，皮瓣与周围皮肤色泽相似，无臃肿，两点辨别觉5～8mm，无皮瓣溃疡发生，皮瓣受力处无破溃。
3 讨论
慢性骨髓炎病变区域血液循环差，传统疗法难以达到局部足够血药浓度及有效抑杀菌浓度，易产生耐药性；抗生素渗透力弱，引流范围有限，难以渗入死腔和周围瘢痕组织内，冲洗液易堵塞管腔，细菌易变异产生耐药性，病情反复，住院时间长［9］。
吸盘式VSD是由高分子聚合材料聚乙烯醇制作成的人工皮，根据创面大小进行填充病灶部位，独特吸盘连接系统提供均匀压力，较强的吸附力可以吸附创面分泌物，避免引起炎症，良好的生物薄膜相容性和透气性对皮肤无刺激，无免疫活性，质软富有弹性。通过全面均衡负压引流，减轻水肿和污染，抑制细菌生长，加快创面愈合，减轻疼痛，缩短住院日，加快床位周转，减少院内感染［10］。
VSD结合皮瓣移植具有以下优势：促进游离皮片血运重建和血管新生；VSD防止外界细菌的入侵、逆行和交叉感染的发生；VSD可以使皮瓣处于渗血中，持续营养皮瓣，直至肉芽组织和松质骨表面的皮片接触时，逐步建立起新的毛细血管网。本组1例皮瓣坏死可能因感染较重、制动不严致血管新生较慢。VSD及时充分引流出感染区渗出物，使被引流区处于零积聚状态。本组无一例复发表明其可以更彻底控制感染。VSD保持稳定负压，维持内部微环境稳态，保持创面稳定生长，改善局部毛细血管的血流量稳定性，减少创面水肿，为植皮手术提供良好基础。VSD缩小创面，减少皮神经营养皮瓣血管切取范围。分期手术在控制感染前提下移植皮瓣降低术后并发症［11］。
CNP以住院流程、时间为顺序，把常规检查、入院宣教、用药指导、功能锻炼等内容细化到入院、术前、术后、出院每一项诊疗工作中，以图表形式建立起有序性及时间性的优质照护，有严格时间顺序性，减少盲目重复工作，缩短平均住院日，规范医疗行为［12］。
