丁君红
作者单位：312000 浙江省绍兴第二医院
巨R型ST段抬高主要见于心肌梗死超急性期，也可见于不稳定性心绞痛、变异性心绞痛等。本例患者为变异性心绞痛引起的巨R型ST段抬高改变。变异性心绞痛是临床上较为常见的心血管疾病，该病主要是由于冠状动脉的病变，多发生于休息的状态，长期也会形成一定的发作规律。发作时患者会感觉强烈的心前区疼痛感，如未及时得到诊断及治疗，可能会诱发急性心肌梗死，甚至造成心脏猝死［1］。变异性心绞痛的心电图比较复杂，且常规心电图不能完全显现出病况［2］。故动态心电图对变异性心绞痛的诊断就尤为重要。
1 临床资料
图1 常规心电图正常
图2 24h动态心电图患者感胸痛6：01
图3 6：03
图4 6：04患者胸痛感缓解
患者，男性，65岁，因反复胸闷胸痛5个月余，多于夜间发作，持续2～3min，可自行缓解，来本院就诊。入院体格检查：T36.5℃，P 67次/min，R 16次/min，BP 138/86 mmHg，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。常规心电图正常（见图1）。查肌钙蛋白I 0.01ng/ml。遂收住入院继续完善各项检查。查24h动态心电图显示患者清晨胸痛时出现巨“R”型ST段抬高改变，持续3min后ST段回落至正常。行冠状动脉造影，结果显示前降支近端狭窄70%。临床诊断：冠心病，变异型心绞痛（VAP）。
2 讨论
变异型心绞痛约占心绞痛患者总数的2.0%～3.0%，主要是由冠状动脉痉挛引起的心肌缺血综合征，或在冠状动脉硬化狭窄的基础上发生痉挛所致，进而造成大片心肌急性缺血，导致心电图相应导联ST段抬高［3］。变异型心绞痛的临床表现与典型心绞痛的临床表现有其不同点：（1）疼痛与用力活动或情绪波动无关。（2）疼痛的程度较一般心绞痛剧烈，持续时间较久。（3）疼痛呈周期性，常发生在夜晚、凌晨或白天的同一时间发作。（4）不少患者发作时心率明显增快，血压升高，但也有少数患者血压下降［4］。此类型心绞痛易进展至心肌梗死，其中巨“R”型变异型心绞痛预后不佳，可短时间内出现致命性的心律失常，应引起临床医师的重视。变异型心绞痛较少见，巨“R”型变异型心绞痛更少见，因其心电图改变呈一过性，相对持续时间短，临床检出机会少，一般常规心电图不易发现，故动态心电图检测就显得极重要。本例患者胸痛发作时记录的动态心电图如图2-图4所示，图中表现为QRS波群降支与ST-T重合呈斜线下降，使QRS-ST-T形成一底宽的三角形，似巨“R”波，巨“R”波型ST段抬高持续大概3min，后缺血缓解ST段恢复正常，T波也恢复到接近缺血发作前的状态。目前认为缺血区心肌终末除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除极向量所平衡或抵消是巨“R”波型ST段抬高产生的基本机制［5］。巨“R”型ST段抬高常提示严重的透壁性心肌缺血，易发展为急性心肌梗死，并发恶性的心律失常，应引起临床的重视。
