免疫定量项目室内质控回顾性分析

周鸿良 朱彤

ISO 15189：2007要求实验室应建立室内质控（IQC）系统以验证结果是否达到预期质量要求。ISO 15189：2012则在2007版的基础上增加了对质控材料及质控数据的要求［1］。检验前和检验后阶段是差错产生的主要阶段，但目前仍有7%～13%的差错产生于检验中阶段［2］。IQC主要用来控制本实验室常规工作项目的精密度，监测准确度的改变，提高样本检测结果的一致性。影响IQC精密度主要有五个方面：试剂、定标、质控品、人员操作、仪器状态。西格玛（σ）值是一种评估产品和生产过程特性波动大小的统计量，其大小可以反映质量水平的高低［3］。本次研究以允许总误差（TEa）和室间质控（EQA）平均偏倚（bias，B）及实验室长期累积变异系数（CV）进行定量项目的西格玛性能验证［4］，以此作为选择失控规则的参考，并将一年来所有的失控原因进行归纳总结，分析失控因素的构成，作为日常工作的改进基础。本文选取其中比较难以发现的3次失控案例进行分析，报道如下。

1 村料与方法

1.1 仪器与试剂 西门子Centaur XP、罗氏E601、雅培I2000化学发光仪与相应的原厂试剂。

1.2 质控品 上海昆涞生物，干粉的激素多项质控品（型号），液体的肿瘤多项质控品（型号），液体的心肌标志物（型号）；雅培公司乙肝单项液体质控品。

1.3 定标 干粉校准品复溶后分装保存至-20℃冰箱直至有效期，室温解冻30min待用，5d后废弃；液体校准品开瓶后有效期1个月；按各项目要求周期进行定标。

1.4 复溶 复溶用纯化水（电阻值≥10 MΩ·cm（25℃），卫生行业标准 WS/T 574-2018），采用A级定量移液管，由指定人员复溶，以避免个体差异。

1.5 仪器保养及周期 严格按规范进行日保养和周保养程序；月保养由工程师每30天按保养清单执行。

1.6 质控管理软件 昆涞生物Q-Expert。

1.7 行为记录 在质控软件内记录项目定标、更换定标液批号、更换试剂批号、患者样本比对、仪器月保养、更换仪器部件等；新开瓶试剂由于使用量大每日更换不作记录，对系统状态影响较小的日保养及周保养也不作行为记录。

2 6δ西格玛项目性能验证

依据各项目室内质控长期累积CV%（近6个月）、2018年第二次室间质控偏倚和实验室选择的项目允许总误差（TEa）计算西格玛水平，以此作为项目失控规则的选择参考，附表1。

结果达到6δ有9个项目，5δ水平有4项，其余均位于5δ水平以下，CA199只有2.28。本实验室5δ水平及以上选择1-3s/2-2s/R-4s为失控规则，5δ及以下失控规则为1-3s/2-2s/R-4s/4-1s/8x。

表1 各项目西格玛水平及可采用的失控规则

3 失控原因统计

统计2018年1月至12月所有定量项目的失控原因，采用回顾性分析，以昆涞Q-Expert质控软件日常行为记录以及维护保养记录分析失控的真实原因。一些失控当日判断为仪器保养维护后或校准过期甚至随机误差等的原因依据事件的演变修正为仪器部件故障所致，附表3（随机误差：1～3s、R4s，重复质控在控。仪器保养维护后：指月保养、仪器部件更换、光路清洁、冲洗分离针清洁等，对仪器性能状态影响较大的维护保养动作。校准行为：指定标后即发生失控，或引起系统偏移，一段时间后由于违背规则而判断为失控。试剂质量：其中一次为操作错误，上机前未充分混匀，磁性微粒在瓶口粘附；另一次原因不明，更换试剂后在控。操作因素：质控物上机前添加时产生气泡、加样量偏少或者加错质控品。均值设置：由于更换试剂批号引起的批间差未及时修正均值。试剂批间差：主要发生在生殖激素小部分项目上，质控结果与患者样本比对同向发生偏离，其余项目未失控，校准或更换新包装试剂无法纠正且有试剂出厂报告佐证偏倚的存在。质控品基质效应：更换新批号试剂后发生，患者样本比对结果符合标准但质控结果发生同向性偏移，试剂出厂报告前后两个批号质控偏倚不明显。由于质控品与患者样本成份非一致导致检测结果出现偏差［5］。质控品保存不当：新使用甲状旁腺素（PTH）质控品未发现其保存要求为复溶后2℃～8℃保存3d，由于分装量为10d导致在质控图形上出现规律性波动。仪器部件故障：例如电磁阀漏液，光路镜片碱液渗漏导致污渍，清洗分离部位探针微堵，以及酸碱液管路产生气泡等一类问题会导致某些敏感项目先频繁出现1-3s/R-4s随机误差现象，继而随故障程度升高而发生多项目触发系统误差失控规则。这是一个渐近性的过程，时间可能长达1周才会被正确纠正。

表3 失控原因分类

4 失控案例分析

4.1 20181228雌二醇发生2-2s失控 判断：同机其余项目未失控，与定标有关或更换usrr批号试剂所致（12月6日仪器月保养，25日更换新批号试剂并定标）。处理：（1）怀疑定标结果不理想，重新用新包装试剂定标，校准曲线RLU各浓度与前次定标几乎无错异，重复质控仍失控；（2）怀疑质控品保存问题（由原来复溶后分装2℃～8℃保存10d，近期改为分装-20℃冰箱保存，使用前室温解冻30min再2℃～8℃保存8d），经冻融后是否导致E2结果偏低；重新复溶干粉质控品，稳定后再行检测，结果失控；（3）由于前次批号更换时患者样本比对通过（偏差＜1/2TEa），决定再次挑选质控品浓度附近的样本再次比对，结果在标准范围内；（4）查询雅培公司提供的前后两个批号E2试剂的出厂报告，结果不符合试剂批间差。结论：由于试剂批号改变，质控品的基质效导致的结果偏差，质控品均值从第二天开始重新累积，暂使用原累积标准差。

4.2 20181223肌钙蛋白I发生1-3s/2-2s失控 判断：同机其余项目在控但结果均低于均值，质控RLU同时低于在控结果，判断为仪器系统原因（12月20日有仪器月保养，16日更换新批号试剂并定标）。处理：停止hsTnI检测，工程师检查仪器各相关注射器、阀、泵、急诊样本针均未发现问题；怀疑光路污染可能性较大，由于光路曝光后可能会导致所有项目均需定标所以决定先进行hsTnI定标；定标后结果在控但低于-1SD；24日决定检查光路，发现光路镜片有污渍，清洁等本底正常后质控结果恢复正常水平。结论：光路污染导致本底偏高，质控RLU值减去本底后结果低于正常水平，夹心法试验出现结果偏低现象。

4.3 20181120睾酮发生1-3s/2-2s失控 判断：当日同机项目均未失控（11月17日更换新批号试剂并定标），重复质控后失控并结果处理于同一水平，怀疑为试剂因素。处理：禁用该瓶试剂，更换新包装试剂，重复质控后结果在控。下午在检测完成后进行失控试剂样本比对试验（前一天样本），结果不在范围内，仔细检查试剂后发现瓶口有磁性微粒附着，剩余50test废弃。结论：磁性微粒标记物浓度偏低，导致检测结果RLU偏低，竞争法睾酮换算浓度偏高。

5 讨论

临床实验室要获得可靠的测定结果，需要建立一个全面的质量管理体系。在全面质量管理体系中，实验室质量控制（包括室内质量控制和室间质量评价）是一个重要的环节。实验室在检测样本前，应确保室内质控在控，若出现失控，为了保证检验结果的可靠性，应及时纠正失控，所以查找失控的原因和纠正失控的措施对于室内质控检测具有重要的意义。失控分析的前提是为每个项目设立恰当的质控规则，而在2014年卫生部临检中心一项对生化专业IQC现状调查的结果中发现，只有53%的实验室根据不同项目使用不同的质控规则，其他实验室均是所有项目使用同一个规则［6］。借助六西格玛Westgard规则计算各项目的西格玛水平，能合理的设定各项目的质控规则减少假失控率，使各项目处于不同的监控水平下。但由于计算δ值采用的室间质评来源的偏倚只是单次检测得到的结果，具有随机性，更理想的偏倚来源是每月参加第三方组织的室间比对计划，因而实验室未采用大于6δ结果的1～3s单质控规则。在失控因素中由操作因素造成的失控占比达13.6%，发生的环节多在质控品的加样上面，需要严格规范加样并检查动作；校准行为导致的失控占比达15.8%，校准品的质量尤为重要，涉及到试剂公司对校准品的分装保存，实验室对校准品的保存与开瓶有效期的管控；仪器部件故障初始由于故障程度轻微时通过肉眼观察、系统内置的精密度检测以及光路的本底检测难以发现，有时需要较长的时间才能得到确认纠正，而前期故障仪器失控项目的原因分析需要事后修正，在日常操作中及时准确的行为记录有助于查找失控的真实原因，减少工作量。因而对失控原因的分析需要经验的积累与敏感性，实验室应该把基于生物学变异的质量规范作为目标，通过提高全面质量控制的各方面，包括技术人员培训、仪器维修保养、试剂、校准品、质控品检查等，尽可能减少操作误差，使质控图形更加真实地反映仪器的系统状态，不断提高检验结果的正确度和精确度。