朱显丰 周晓伟*
近视是最常见的眼科疾病，是导致视力受损和盲的全球性公共卫生健康问题，而且其发病年龄不断提前。据报道亚洲地区青少年近视发病率达40%～70%，在我国尤为突出［1］，其中约有20%为高度近视眼患者［2］，并且近视眼患病率呈逐年上升趋势［3］。目前，临床报道的低浓度阿托品（0.01%）控制近视进展观察对象多为中低度近视患者，将低浓度阿托品用于高度近视（＞6.0D）患者的研究鲜有报道，现将本院及合作医院收治的青少年不同程度近视患者采用低浓度阿托品控制近视的疗效及安全性报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入及排除标准：（1）入选患者散瞳后球镜度数-1.00D～-9.00D，散光≤1.5D；（2）最佳矫正视力≥5.0，双眼屈光参差度数（等效球镜）≤1.0D；（3）除屈光不正外无其他眼部器质性病变和眼部手术及外伤史；（4）所有研究对象均排除阿托品过敏史。收集2016年1月至2017年3月在本院及合作医院门诊就诊且符合纳入标准的近视患者60例（120只眼）。其中男32例，女28例；初诊时年龄8～15岁，平均（12±2.1）岁。告知患者及家长可能产生畏光、视近物模糊等不良反应，征得同意后方可进入治疗组。
1.2 分组 按照屈光度不同将患者分为中低度近视患者（近视＜6.0D）、高度近视患者（近视≥6.0D）各30例（60只眼）。采用随机数字表法随机将中低度近视患者和高度近视患者各分成阿托品治疗组和对照组各15例（30眼）。各组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.3 治疗方法 应用低浓度阿托品组患者滴用本院配制的0.01%阿托品滴眼液，每晚睡前点双眼，白天佩戴框架眼镜；对照组患者仅常规佩戴框架眼镜。复查时间：每3个月复查一次，测量屈光度、眼轴长度、眼压、角膜及眼底等情况。所有患者随访1年，1年试验结束时复查屈光度、眼轴、眼压等。所有患者屈光度检查为经复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后人工检影测量散瞳后屈光度，屈光度数评价用等效球镜度数（D）表示，等效球镜按“球镜度数+柱镜度数/2”换算；采用美国SONOMED A超检查仪测量患者眼轴长度。以上操作均由同一位经验丰富的眼科医师完成，以治疗前后屈光度值的变化并结合眼轴长度的变化评价低浓度阿托品在缓解不同程度近视进展方面的作用。
1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，以两独立样本的t检验对比分析治疗前和使用0.01%阿托品后1年的等效球镜度（SE）和眼轴，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者屈光度变化 见表1、2。
表1 中低度近视患者治疗前后屈光度变化比较［D，（x±s）］
表2 高度近视患者治疗前后屈光度变化比较［D，（x±s）］
2.2 各组患者眼轴长度变化 见表3、4。
表3 中低度近视患者治疗前后眼轴长度变化比较［mm，（x±s）］
表4 高度近视患者治疗前后眼轴长度变化比较［mm，（x±s）］
2.3 不良反应情况 患者在0.01%阿托品治疗随访期间眼压无明显升高，有2例患者在随访期间主诉有间歇性视近模糊和畏光。所有患者角膜、眼底检查正常，没有患者因使用阿托品而停止正常的户外体育活动，亦无患者因不能耐受而退出治疗。
3 讨论
本实验结果表明，使用0.01%阿托品1年后中低度近视患者平均近视增加0.19D/年，与治疗前比较屈光度差异无统计学意义（P=0.596）；治疗组近视增长明显低于对照组的0.77D/年（P＜0.001）。在高度近视患者使用低浓度阿托品后平均近视增加0.40D/年，与治疗前比较屈光度差异无统计学意义（P=0.059）；治疗组近视增长明显低于对照组的1.19 D/年（P＜0.001）。说明在不同程度近视患者中使用0.01%阿托品1年能有效控制近视增长。而Chou AC等［4］报道在高度近视患者中使用0.5%阿托品后近视增长为0.12 D/年。因阿托品控制近视效果有浓度依赖性［5］，本研究使用阿托品浓度为0.01%（浓度远低于0.5%），虽然治疗效果稍差，但用药后的不良反应较高浓度阿托品低且患者更易接受长期治疗。
本资料发现，规律使用0.01%阿托品滴眼液1年后，中低度数近视患者眼轴增长0.15mm，与治疗前比较眼轴长度变化无统计学意义（P=0.266）；高度近视患者眼轴增长0.20mm，与治疗前比较眼轴长度变化无统计学意义（P=0.054）；中低度近视患者对照组和高度近视患者对照组1年后眼轴长度与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。中低度数近视患者治疗组和高度近视患者治疗组眼轴变化差值分别与其对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明低浓度阿托品能有效延缓近视患者的眼轴增长。
目前报道的阿托品滴眼液控制近视研究中，所选择的观察对象大多为中低度数近视患者，而将0.01%阿托品滴眼液用于高度近视患者鲜有报道。本实验对象包括高度近视患者（＞6.0D），结果表明，与对照组比较0.01%阿托品滴眼液能有效延缓高度近视患者屈光度及眼轴的增长，但是高度近视患者使用0.01%阿托品滴眼液1年后屈光度和眼轴增加值均高于中低度数近视患者，这可能与高度近视患者有更复杂的发病机制及病理状态有关。Loh等［6］的研究也表明初始近视度数偏高者，阿托品治疗后近视增长较多，与本研究相符。因此，对于初始近视度数偏高尤其是高度近视患者，在应用0.01%阿托品滴眼液治疗近视时还可以考虑联合角膜塑形镜佩戴，达到更有效控制近视增长的目的。
阿托品是非特异性毒蕈碱类乙酰胆碱受体拮抗剂，在临床上多用于解除调节痉挛和散瞳等，既往报道证明阿托品有延缓近视发展的作用，但具体控制近视的机制尚不明确，可能是通过多种途径实现的。经典的调节紧张学说认为，阿托品是通过放松和解除调节痉挛实现控制近视进展的作用［7］。近期动物实验发现阿托品没有因抑制动物调节功能来控制动物近视，证明阿托品延缓近视的作用并不是抑制调节引起的［8］。目前多数学者认为阿托品通过非调节机制控制近视，其作用位于视网膜、视网膜色素上皮和巩膜上的M1和M2受体，从而介导抑制眼球的生长作用［8］。有学者通过动物实验表明，阿托品可以有效控制形觉剥夺性近视眼轴的增长，并且影响多巴胺神经递质从细胞器中释放，从而可能影响视网膜的信号传导，对眼球发育进行全面的干预［9］。
综上所述，使用0.01%阿托品滴眼液1年可以有效延缓青少年不同程度近视的进展，且其安全性及耐受性较好，患者依从性好。但是对于高度近视患者近视增长虽然较对照组慢且有统计学意义，但仍然增长较多，对此类患者在应用低浓度阿托品治疗近视时应提前告知家长及患者，近视增长仍会相对较快；对此类患者可以结合角膜塑形镜佩戴等方式联合控制近视进展。虽然目前各种近视治疗的方法大多仍处于临床研究阶段，但是随着研究的不断深入及低浓度阿托品滴眼液剂型的完善，低浓度阿托品用于近视防治会为广大青少年近视患者带来更多的益处。
