杨海波 施展 万文燕 丁培霖 高家治

肛垫及直肠黏膜的脱垂、下移是脱垂性痔病形成中的重要环节。切除冗余、脱垂的痔上黏膜、悬吊肛垫是治疗脱垂性痔病的主要方式。在距离肛缘4.5cm、直径3cm的直肠腔隙内完成痔上黏膜的切除操作具有一定困难，临床需借助特殊的吻合器械，如吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜切除术（TST）等。作者在传统中医学结扎疗法的基础上，借助丝线多点结扎切除冗余的痔上黏膜，治疗脱垂性痔病获得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2015年7月至2017年4月本院肛肠外科38例Ⅱ～Ⅲ度脱垂性痔病患者接受痔上黏膜多点结扎（A组）治疗的临床资料。选取同时期接受痔上黏膜套扎患者（B组）47例、内痔胶圈套扎患者（C组）82例进行对照。A组男26例，女12例；年龄15～80岁，平均50.5岁。B组男23例，女24例；年龄28～83岁，平均59.7岁。C组男35例，女47例；年龄20～77岁，平均51.6岁。参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会和中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定的《痔临床诊治指南》，将脱垂性痔病的严重程度分为Ⅳ度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止，无痔脱出。Ⅱ度：常有便血，排便时有痔核脱出，便后可以自行还纳。Ⅲ度：可有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。痔上黏膜多点结扎组Ⅱ度17例、Ⅲ度21例。痔上黏膜套扎组Ⅱ度32例、Ⅲ度15例。内痔胶圈套扎组Ⅱ度69例、Ⅲ度13例。

1.2 手术方法 （1）A组：麻醉成功达效后，将肛门镜置入距肛缘3.5cm处，在距肛缘3.5～4.5cm痔上黏膜区，用内痔套扎器将痔上黏膜吸入，将橡皮圈和丝线圈同时释放，套扎痔上黏膜组织，再将丝线圈收紧，形成双重结扎。完成3～4个点的结扎、悬吊和固定。然后将肛门镜后退至距肛缘1.5～2.0cm的痔上极区，同上法将痔上极黏膜组织予以结扎，具体结扎点位和数目，根据患者内痔的形态、大小和位置决定。（2）B组：方法同A组，仅用胶圈套扎，不予丝线结扎。（3）C组：仅对齿线上0.2cm处痔核予以套扎，一般同时套扎2～4个痔核。上述各组术中见肛门外痔赘皮者，同时予以切除。

1.3 观察指标 （1）观察患者术后严重疼痛（VAS疼痛评分7～10分）、大出血、尿潴留、肛周血肿或血栓形成、肛门坠胀等并发症的发生。（2）疗效判定参考1995年颁布的中华人民共和国中医药行业标准《中医肛肠科病症诊断疗效标准》、2012年中华中医药学会肛肠分会颁布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》，结合临床实际情况，疗效判定标准如下。治愈：症状（便血、脱出和疼痛）及体征消失，痔核消失，肛门外观及功能正常。好转：症状（便血、脱出和疼痛）及体征改善，痔核缩小，肛门外观及功能正常。未愈：症状及痔的形态治疗前后无变化。判定时间点为术后6个月。（3）患者的手术时间、术后住院天数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料用χ2检验。计量资料以（s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD检验，方差不齐时用Games-Howell法进行两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者术后并发症发生情况 见表2。

表1 各组患者术后并发症发生情况［n（%）］

2.2 各组患者疗效比较 见表2。

表2 各组患者疗效比较（s）

表2 各组患者疗效比较（s）

注：与B、C组比较，*P＜0.01；与B组比较，#P＜0.01

C组 82 2.77±0.42 66 16 0 80.49

2.3 各组患者手术时间、住院天数比较 见表3。

表3 各组患者手术时间、住院天数比较（s）

表3 各组患者手术时间、住院天数比较（s）

注：与C组比较，*P＜0.01；与B组比较，#P＜0.01

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3 讨论

痔是常见、多发的疾病。其机制可能与下列因素有关：（1）长期用力排便致粪便将直肠黏膜向远端牵拉，形成黏膜的移位、松弛［1］。（2）盆底的缺陷如较深的直肠子宫陷凹、盆底和肛周肌肉的松弛，直肠系膜和侧韧带的松弛及阴部神经的损伤等［2-3］。临床上几乎所有的Ⅱ～Ⅳ度痔病均有不同程度的直肠黏膜和/或肛垫组织的脱垂、下移。脱垂性痔病无论是病理解剖，还是生理功能均不具有可逆性，需手术治疗。

在直肠腔隙内完成痔上黏膜手术切除具有一定困难，临床需借助特殊的吻合器械，如PPH术、TST术等。高凌卉等［4］将痔套扎法用于痔上黏膜的切除，达到悬吊固定肛垫的目的，从而改善痔脱垂症状，但套扎治疗胶圈使用过多后，易过早脱落，导致出血，水肿、疼痛等并发症增加，目前仍不能为较多医师所接受。本资料中，痔上黏膜套扎组5例（10.6%），内痔胶圈套扎组7例（8.5%）因胶圈脱落，出现肛周血栓形成，并伴有重度疼痛。痔上黏膜套扎组有1例出现术后延迟性大出血，后经缝扎止血控制。2015年12月中国中西医结合大肠肛门病专业委员会痔套扎治疗专家组全体专家共同讨论并达成《痔套扎治疗中国专家共识》，该共识建议套扎部位一般选择在齿状线上1～2cm 处，套扎数目建议每次1～3枚为宜［5］。近2年弹力线套扎技术在临床得到推广，由于结扎相对牢靠，脱落少，可增加套扎的数目，临床疗效也得到提高。国内张玉波等临床观察显示弹力线套扎吻合器（RPH-4）相对于胶圈吻合器（RPH）有相同的治疗效果，但RPH-4可以明显减少术后疼痛、坠胀感、大出血等并发症［6］。

本资料中痔上黏膜多点结扎与弹力线套扎技术的理念相似，不同之处在于操作中改进后，即可用结扎疗法完成距肛缘4.5cm痔上黏膜的切除，且具有结扎牢靠，结扎组织量多，价格低廉的特点。本资料中痔上黏膜多点结扎组术后无一例胶圈脱落现象，肛周血栓形成和重度疼痛的发生率低于痔上黏膜套扎组（10.6%）和内痔胶圈套扎组（8.5%）。但随着套扎数目的增加，患者发生肛门坠胀和尿潴留的比例增加。本资料中三组患者尿潴留发生情况分别为痔上黏膜多点结扎组6例（15.8%），痔上黏膜套扎组5例（10.6%），内痔胶圈套扎组4例（4.9%）。肛门坠胀的发生情况分别为痔上黏膜多点结扎组11例（28.9%），痔上黏膜套扎组13例（27.7%），内痔胶圈套扎组例（7.3%）。

本资料显示，痔上黏膜多点结扎组的治愈率明显增加，术后无一例大出血发生，表明痔上黏膜多点结扎疗法的临床应用安全、有效。痔上黏膜套扎组的结扎数虽然较多，但治愈率却反而下降，这可能与胶圈脱落过早、过多有关。在卫生经济学分析中，三组患者的住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。痔上黏膜多点结扎组操作相对繁琐，手术时间比痔上黏膜套扎组、内痔胶圈套扎组相比明显延长。