傅志俭
山东省立医院
腰腿痛是由多种致病因素导致的临床综合征，大多数患者经临床检查和影像学检查可以明确诊断，进行针对性治疗。但有部分腰腿痛患者，经现有的影像学检查包括CT、MRI和椎间盘造影仍找不到原因，给医患双方带来很大的困惑，甚至造成“功能性疼痛”的误诊进而带来“安慰性”的误治。内镜技术在许多疾病的诊断和治疗中发挥了重要作用。椎管内镜的不断完善扩大了椎管内腔尤其是硬膜外腔、脊髓以及相邻结构的可视性。近10年硬膜外腔镜的不断改进和临床应用，使人们不但直接“看”到了彩色硬膜外腔及其动态结构，并打开了经硬膜外腔途径诊断和治疗疾病的大门，找到了部分经CT、MRI检查阴性的腰腿痛患者的病因并进行了有效治疗。
1 硬膜外腔镜的发展简史
1931年，Michael Burman[1]采用关节内镜对制备的尸体脊柱内容物进行观察，由于当时没有冷光源和可弯曲的纤维内镜，镜头不能完全进入椎管腔，结果可想而知。但他坚信，椎管腔内容物的可视化将对肿瘤和炎症的诊断特别重要。1936年，Elias Stern首次描述了“椎管镜（spinascope）”，其设计是为在腰麻下检查椎管腔内容物，该仪器并没有真正在临床推广应用，但Stern确实对顽固性疼痛患者的脊神经后根切断术和难治性痉挛性疾病的前根切断术进行了直接观察。他预测，技术的改进将使内镜替代椎板切开探查成为可能。1937年3月，纽约的J.Lawrence Pool应用脊髓腔镜（myeloscope）首次观察了麻醉患者的椎管腔。遗憾的是，出血挡住了视野，仅仅捕捉到腰骶神经根的掠影。接下来观察的7位患者没有任何并发症，马尾神经和硬膜外腔血管的血流清晰可见。在整个1942年，Pool在“外科”杂志发表了400例患者的临床总结。在CT和MRI问世之前，Pool通过脊髓腔镜重建了影像，证实了诊断。这种影像的方便，增加了手术的预见性，避免了过度探查，并能证实神经炎、髓核脱出、黄韧带肥厚、原发性或转移性肿瘤、静脉曲张和蛛网膜粘连等病变。
尽管取得了这些成功且这种检查的操作相对容易，但直到1967年文献中没有更进一步的相似技术的报告。这是因为如果应用椎管内镜，需要将观察物描绘出来，那个时代的摄像仪器没有足够的光源来成像。Pool医生是一个天才的艺术家，用漂亮的手工画记录下了他的观察。
上世纪60年代晚期至70年代早期，Yoshio Ooi和他的同事们，发展了一种用于检查硬膜内外的内镜。70年代有了纤维光源，该技术使组织免受热损伤，而且能使脊髓腔镜像腰穿一样在腰椎棘突间隙置入。Yoshio Ooi和他的同事们详细地描绘了正常和异常解剖结构以及黄韧带、硬膜外脂肪组织、硬膜囊表面和马尾神经的黑白图像。在1967至1977年间，Yoshio Ooi和他的同事们采用多种内镜仪器，检查了208例患者。他们的成果发表在多种杂志上。然而纤维光源仅仅是光源，用于直接可视的脊髓纤维内镜又迟滞了10年。内镜直径的大小也限制了椎管内诊断的价值。但对于脊源性疼痛综合征相关损伤的诊断如蛛网膜炎、肿瘤和血管异常具有重要的帮助作用。当时虽考虑到像椎间盘突出髓核摘除这样的操作，但由于内镜柔韧性的欠缺、光源的不足以及正常与异常组织的分辨难度，脊柱内镜在外科的应用仍受到很大的限制。理想的脊髓纤维内镜技术又被搁置10年。
直到上世纪90年代早期才开始有带纤维光源和可弯曲透镜的椎管内镜检查术。Leu在1993年报道从骶管途径进行硬膜外腔镜的检查。
2 硬膜外腔镜的适应证和禁忌证
上世纪90年代初，硬膜外腔镜技术得到了很大改进，但其适应证依然没有明晰地建立。硬膜外腔镜的诊断优势能否替代非侵入性影像仍未确定。许多技术问题需要在临床使用之前认真考虑。实际上，硬膜外腔镜技术的适应证和禁忌证是随着该项技术的不断更新和人们对其认识的不断丰富而发展变化的。
2.1 适应证
①难治性腰骶部放射痛
②影像学检查无法解释的放射痛腰腿痛
③与缺血性神经炎有关的硬膜外腔粘连
④背部手术失败综合征
⑤其他：如取标本活检；精确放置某些装置；实施靶向给药，包括甾体类药物、局麻药、透明质酸酶和可乐定以及生理盐水等。
作为一种重要的诊断工具，硬膜外腔镜能够通过辨别引起放射性腰腿痛和其他疼痛综合征的可能原因以进行确切的诊断。
硬膜外腔镜可以通过松解硬膜外腔的粘连，冲洗硬膜外腔的炎性致痛物质以及靶向注射药物达到治疗上述病变的目的。
2.2 禁忌证
①凝血障碍
②感染/肿瘤
③青光眼和视网膜病变
④尚未控制的高血压或颅内病变
⑤明显的膀胱功能障碍
⑥骶裂孔狭小或闭锁畸形
此外，妊娠期女性、重要脏器功能衰竭以及不能配合手术者均应视为禁忌。
3 临床疗效和不良反应
硬膜外腔镜用于诊断和治疗是一项历史不长、有待发展的技术。已有不少专家对其效果和安全性进行了研究。Saberski LR等人[2]比较了硬膜外腔镜（n=22）和椎板切除术（n=13）的疗效和转归。研究结果显示：两组患者继续接受阿片制剂治疗人数和重返工作率明显不同。术前两组患者接受阿片制剂治疗的比率分别为63.6%（14/22）和100%（13/13），而治疗后则分别为31.8%（7/22）和92.3%（12/13）；接受硬膜外腔镜的患者72.7%（16/22）重返工作岗位，而椎板切除术患者，重返工作岗位者只有30.8%（4/13）。
另一项研究是由Choi YK等人所进行的关于背部手术失败综合征（Failed Back Surgery Syndrome，FBSS）应用硬膜外腔镜的试验。24例患者，平均年龄49.5岁（28～70岁），平均疼痛病史7.1年（2～30年），16位患者应用阿片制剂超过1年。试验结果显示：术前腰痛VAS 8.0±1.4，术后VAS＜4者在1个月时12例（50%），3个月时7例（29%），6个月时3例（12%），2例（8%）疼痛未缓解，其中1人接受手术，4例完全无痛。所有患者的腿痛均解除：8例1周内完全无痛，另8例1月内无痛，7例3月内无痛，1例6月内无痛。13例患者不再服用阿片制剂。该结果提示，硬膜外腔炎症和纤维化是造成持续腰腿痛的原因。用硬膜外腔镜及注射可使79%的腰痛在3个月内缓解，并且所有的腿痛均消失。该研究证实经皮硬膜外腔镜是一项能够有效诊治背部手术失败综合征的技术。
经硬膜外腔镜粘连松解术显然是整个手术操作中最重要的组成部分。应用硬膜外腔镜进行粘连松解术所带来的疼痛缓解和功能改善的积极作用已在有关的报道中得到证实[3、4]。Dashfield[5]和他的同事研究显示，病史较短、硬膜外腔病理改变不明显的患者，经硬膜外腔给糖皮质激素药物并不比经骶管给药优越。如果病变神经根需要靶向给药，则更倾向于应用较简单的选择性神经根入路。但对于病史长的患者，尤其是MRI扫描显示硬膜外腔纤维化并伴随相应侧别和部位的症状者，多数学者认为，经硬膜外腔镜病变神经根的靶向给药比非靶向给药（经骶管或椎板间）更有效[6～9]。这种情况，我们喜欢称之为直视下硬膜外靶向给药。它对于慢性严重的神经根病理症状的缓解是无可争议的，特别是与硬膜外腔纤维化相关的症状，如FBSS和椎管狭窄症中的症状。
应用硬膜外腔镜诊治慢性腰腿痛的机制目前知之不多，但硬膜外腔纤维化粘连是造成腰腿痛不可或缺的原因之一。神经根周围的瘢痕也引起了神经根微循环的减少，导致神经根缺血和神经传导功能的异常。目前的诊断技术像CT、MRI、椎管造影和肌电图均不能发现这种硬膜外腔的软组织病理性变化。虽然硬膜外腔粘连最常发生于脊柱外科手术后，但也可能出现于没有手术史的患者，这一点已被硬膜外腔镜所证实。
作为微创技术，硬膜外腔镜同样存在潜在的并发症和风险。镜内图像的清晰显示需要生理盐水的灌注，而灌注的速度和容量可不同程度地影响硬膜外腔内的压力，其压力的上升可通过脑脊液的传递导致颅内压的升高，从而引起患者头、颈部疼痛[10]。手术者必须尽可能地保持硬膜外腔低流量灌注。一旦患者出现头颈部疼痛，应根据临床情况作出调整或终止操作的决定。这也是为什么要让患者术中保持清醒的原因。除了临床判断，血管内测压装置也可用于硬膜外腔压力的测量和记录。荷兰Robert Van Seveter教授的研究小组在胫神经上测量了体感诱发电位，结果未发现传导延迟。
其他的并发症还包括穿刺部位疼痛、一过性感觉障碍、轻瘫、麻痹、视觉缺失[11]、其他视觉改变、腰穿后头痛、局部出血、感染和过敏反应等。
硬膜外腔镜技术虽然解决了椎管腔内容物的可视化，但通过硬膜外腔镜观察硬膜外腔的结构仍然存在大量的技术问题。尽管有手术设备可用，但工作通道狭窄，造成该技术应用的明显局限性。最近随着设备的不断改进和完善，其技术有了令人振奋的进展。笔者在荷兰应用的全套一次性硬膜外腔镜已具备了松解清除硬膜外腔瘢痕组织、引流、取活检或异物、靶点注药等功能，同时也可进行细胞学和炎性介质的研究。尽管一次性硬膜外腔镜费用较高，但重复应用设备时消毒气体易产生环境污染，所以应避免设备的重复使用。
4 结语
实时、直视的硬膜外腔镜检查能够更好地分辨硬膜外腔的损害和确定产生疼痛的部位，大大提高了硬膜外腔诊疗的有效性和安全性，体现了其损伤小、显效快的特点。尤其对于影像学检查正常而临床症状明显的腰腿痛患者，明确诊断、尽快解除痛苦显示了其独特的优势。然而该项技术问世的时间毕竟不长，其真正的诊疗意义还是冰山一角，适应证和禁忌证仍在变化完善中，因硬膜外腔脂肪和血管的影响，镜内图像还不那么清晰可辨，还需要进一步进行大样本的对照研究来评价该技术的治疗作用和经济性。
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傅志俭，女，主任医师，山东大学教授、博士生导师，现任山东省立医院麻醉科主任兼疼痛科主任。
为国际疼痛研究会（IASP）会员、中国医师协会麻醉学医师分会副主任委员、中华医学会疼痛学分会常务委员、山东省医师协会麻醉学医师分会主任委员、山东省医学会疼痛学分会主任委员、山东省中西医结合学会麻醉与镇痛专业委员会副主任委员、《中华麻醉学杂志》通讯编委、《国际麻醉学与复苏杂志》、《中国疼痛医学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《实用疼痛学杂志》、《山东医药》、Anaesthesia（中文版）编委。
电子邮箱：zhijian_fu@163.com
田玉科，主任医师、教授、博士生导师、博士后指导教师。
现任华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室主任。中华医学会理事、中华医学会麻醉学分会副主任委员、中德医学协会副理事长、中国医师协会麻醉学医师分会常委、湖北省医学会常务理事、中华医学会武汉分会副会长、武汉市科协委员、德国麻醉与危重医学协会“荣誉会士”、美国麻醉医师协会会员；《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》常务编委，《华中科技大学学报（英德文版）》，《临床外科学杂志》编委。1992年起享受国务院特殊津贴。
从事临床麻醉及危重医学三十余年，主要研究方向为疼痛基础与治疗，麻醉与免疫，血液稀释在围术期的应用。近年来在国际国内专业杂志上发表论文二百余篇，SCI收录8篇，其主要研究成果发表在Gene Therapy、Huamn Gene Therapy、European Journal of Pain、Brain Research等杂志。主编着作4部，副主编着作2部，参编教材及着作十余部。先后以课题负责人承担国家自然科学基金4项，国家教育部归国人员基金1项，国家教育部博士点基金1项，湖北省科技厅重点攻关项目2项，湖北省卫生厅科研基金1项，国际合作课题2项。
2006年获湖北省科技进步二等奖1项，2001年获湖北省科技进步三等奖1项，1999年湖北省卫生厅科技进步二等奖1项，2005年、2006年连续两年获武汉市科技进步三等奖1项。
电子邮箱：yktian@tjh.tjmu.edu.cn
