胡绿洲 潘立群 周建双
跟骨骨折为临床最常见跗骨骨折类型，好发于中年男性，多由于高处坠落、重物打击、车祸等高能量暴力所致，因跟骨骨折可对跟距关节造成严重破坏，导致跟距关节粘连及僵硬，易产生骨刺与跟骨皮瓣感染、跟骨畸形愈合等并发症，具有较高致残率［1］。内固定术为治疗该病的重要方法，采取外侧“L”形切口钢板内固定术治疗切口暴露较充分，可在直视下准确复位关节面，内固定较牢固，但因其术中需对软组织进行广泛剥离，手术创伤较大，术后切口感染、距下关节炎等并发症发生率较高，不利于患者预后［2］。随近年来微创技术不断发展、微创理念不断普及，经跗骨窦小切口空心钉内固定术被逐步引入跟骨骨折疾病治疗中，显示出创伤小、并发症少等优势［3］。但亦有研究指出，采用其治疗复杂型跟骨骨折的效果欠佳［4］。本文探讨跗骨窦小切口空心钉内固定术治疗跟骨骨折的近期疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析2014年11月至2016年11月本院接受内固定手术治疗的94例跟骨骨折患者临床资料，其中男65例，女29例；年龄18~62岁，平均年龄（42.23±6.14）岁。受伤至手术时间3~7d，平均（4.35±1.13）d。骨折Sanders分型：Ⅱ型19例、Ⅲ型56例、Ⅳ型19例。骨折原因：重物打击20例、车祸32例、高处坠落42例，将经跗骨窦小切口空心钉内固定术治疗的48例患者作为观察组，接受外侧“L”形切口钢板内固定术治疗46例患者为对照组。两组性别、受伤至手术时间、年龄、骨折Sanders分型、骨折原因等资料均衡可比（P>0.05）。见表1。
表1 两组临床资料比较（±s）
表1 两组临床资料比较（±s）
组别 性别（男/女）受伤至手术时间（d）年龄（岁）骨折Sanders分型（n） 骨折原因（n）Ⅳ型 Ⅲ型 Ⅱ型 重物打击 车祸 高处坠落观察组（n=48） 34/14 4.31±1.02 42.47±6.02 10 27 11 9 17 22对照组（n=46） 31/15 4.40±0.96 41.98±5.74 9 29 8 11 15 20 t/Z/χ2值 0.131 0.440 0.404 0.285 0.395 P值 0.718 0.661 0.688 0.776 0.693
1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：经X线、CT等影像学检查证实为跟骨骨折；存在明确外伤史；新鲜闭合性单侧骨折患者；年龄≥18岁；骨折Sanders分型为Ⅱ~Ⅳ型；可配合完成随访。（2）排除标准：合并其他类型骨折；糖尿病、代谢性疾病、精神系统疾病；甲状旁腺功能亢进、先天性成骨不全、骨肿瘤等可诱发病理性骨折疾病；静脉曲张造成的踝穴部血管、神经病变；既往有小腿、足跟部手术史者。
1.3 方法（1）术前准备：入院后均采用消肿止痛药、抬高患肢、冰敷等常规治疗，在肿胀消退后再施行手术。协助患者选取仰卧位，硬膜外麻醉，常规消毒；于大腿中上段栓扎气囊止血带，压力设定为400mmHg。（2）观察组：采取经跗骨窦小切口空心钉内固定术治疗：做长5cm左右跗骨窦切口（由跟骨前突至后关节面顶部），处于腓骨下方，同足底平行；进行锐性分离，充分暴露骨折端，恢复跟骨高度，并纠正跟骨结节内翻畸形，以空心钉固定跟骨结节与载距突骨块；而后复位移位后关节面，于复位满意后以克氏针对载距突骨折块进行临时固定；手法挤压复位膨出外侧壁，复位满意后施行固定；以生理盐水清洗伤口，置负压引流管，关闭切口。（3）对照组：采取外侧“L”形切口钢板内固定术治疗：沿外踝上方4cm，跟骨外侧做一“L”形切口，直至第五跖骨基底部，且深至跟骨，向上掀起骨面外侧软组织，紧贴骨外侧壁对骨膜进行剥离；在距骨外侧突、骰骨、外踝分别插3根直径4mm左右克氏针；对切口皮瓣进行牵拉以充分暴露骨折端，了解关节面塌陷及骨折移位方向等情况，撬起下陷关节面；而后挤压跟骨，复位距下关节与后关节面，恢复跟骨长宽高与Bohler角，骨缺损位置以自体骨进行移植；X线确认复位效果，满意后，以钛板对跟骨头部、跟底结节、载距与突部进行固定，以生理盐水清洗伤口，置负压引流管，关闭切口。（4）术后处理：术后去枕平卧6h左右，患肢抬高30°，换药1次/2d，常规应用抗生素，依据患者恢复情况施行踝关节功能锻炼，术后2周可适度进行下床活动，术后8~12周可依据骨折愈合情况施行负重训练。
1.4 观察指标（1）两组手术情况（住院时间、手术用时、术中出血量）、术后骨折愈合时间。（2）两组术前、术后即刻Gissane角、Bohler角。（3）两组术后并发症发生情况（切口感染、跟腓撞击症、距下关节炎、疼痛等）。（4）两组术后1年足踝功能恢复优良率，应用Maryland足踝部评分标准进行评价，总分100分，差：评分<50分，关节僵直，骨缺损，术后产生感染；可：评分50~74分，跟骨畸形，足底存在骨赘、足垫并且损伤较严重，轻微跛行，有明显行走痛；良：评分75~89分，行走基本正常，存在轻微行走痛，恢复正常工作；优：评分90~100分，行走正常，无疼痛感，恢复正常工作，将良与优计入总优良率。（5）术前、术后1年日常生活能力，以日常生活活动能力量表（BI）进行评价，总分100分，分值越低日常生活能力越差；术前、术后1年生活质量，以健康调查简表（SF-36）进行评定，总分100分，分值越低生活质量越差。
1.5 统计学处理采用SPSS21.0统计学软件。计量资料（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验；等级资料行秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况、术后骨折愈合时间比较见表2。
表2 两组手术情况、术后骨折愈合时间比较（±s）
表2 两组手术情况、术后骨折愈合时间比较（±s）
组别 住院时间（d） 手术用时（min） 术中出血量（ml）骨折愈合时间（周）观察组（n=48） 5.92±0.94 79.63±18.47 42.05±16.73 12.36±1.81对照组（n=46） 8.16±1.28 98.42±20.68 61.36±22.28 12.14±2.03 t值 9.699 4.651 4.765 0.555 P值 0.000 0.000 0.000 0.580
2.2 两组患者Gissane角、Bohler角比较见表3。
表3 两组患者Gissane角、Bohler角比较［°（±s）］
表3 两组患者Gissane角、Bohler角比较［°（±s）］
组别 Gissane角 t值 P值 Bohler角 t值 P值术前 术后即刻 术前 术后即刻观察组（n=48）98.48±5.26131.74±5.5130.2500.0006.81±2.2530.53±3.4839.6560.000对照组（n=46）97.67±4.95130.92±4.6633.1720.0006.62±2.3929.97±3.8135.2120.000 t值 0.768 0.777 0.397 0.745 P值 0.444 0.439 0.692 0.458
2.3 两组患者术后并发症发生率比较见表4。
表4 两组患者术后并发症发生率比较［n（%）］
2.4 两组患者足踝功能恢复优良率比较术后1年观察组足踝功能恢复优良率91.67%高于对照组73.91%（P<0.05），见表5。
表5 两组患者足踝功能恢复优良率比较［n（%）］
2.5 两组患者BI与SF-36分值比较见表6。
表6 两组患者BI与SF-36分值比较［分，（±s）］
表6 两组患者BI与SF-36分值比较［分，（±s）］
组别 BI评分 t值 P值 SF-36评分 t值 P值术前 术后1年 术前 术后1年观察组（n=48） 36.08±5.42 78.29±9.35 27.059 0.000 42.71±5.82 79.53±10.20 21.722 0.000对照组（n=46） 36.72±5.69 69.34±8.02 22.499 0.000 43.34±6.01 70.26±8.93 16.962 0.000 t值 0.559 4.972 0.516 4.680 P值 0.578 0.000 0.607 0.000
3 讨论
跟骨骨折为骨科常见疾患，患者临床表现为足跟剧烈疼痛、瘀斑与肿胀明显、无法站立及行走、跟骨压痛等。手术为治疗跟骨骨折的重要方法，主要治疗目的为恢复跟骨正常解剖结构，即恢复Gissane角、Bohler角与跟骨长宽高。采取外侧“L”形切口钢板内固定术治疗优点为：（1）腓肠神经与腓骨肌腱包裹于整个背侧皮瓣中，可一定程度保护软组织血供，降低腓肠神经损伤几率；（2）骨折线暴露较清晰，有助于评价骨折复位情况，保证跟骨长宽高及冠状面的复位；（3）暴露较广泛，可提供充足空间安置钢板螺钉，进而达到坚强固定目的［5-6］。但临床实践发现，应用该术式治疗，创面剥离广泛，创伤较重，术后易产生切口感染、距下关节炎等并发症，且植入钢板易和距下关节面产生撞击，造成术后疼痛。此外，部分患者后期会产生严重创伤性骨关节炎，需再次采取距下关节融合术治疗，易增加其身心及经济负担［7］。
近年来，医疗技术不断发展，经跗骨窦小切口空心钉内固定术逐渐被应用到跟骨骨折治疗中，徐浩等［8］研究认为，采用该术式治疗跟骨骨折可显着降低术中出血量、缩短术后住院时间、促进患者恢复，且术后1年Maryfand评分优良率达90.67%。本资料结果显示，两组术后骨折愈合时间、Gissane角、Bohler角相比，虽较为接近，但观察组手术用时、住院时间短于对照组，术中出血量低于对照组，术后1年足踝功能恢复优良率高于对照组，与上述研究基本一致。表明采取经跗骨窦小切口空心钉内固定术治疗可显着减轻手术创伤，促进足踝功能恢复，加速患者康复进程。分析其原因：经跗骨窦小切口空心钉内固定术属一种微创术式，切口小，无需对软组织进行广泛剥离，且操作较便捷，手术用时少，有助于降低术中出血量，减轻手术创伤，缩短患者住院时间，同时空心钉抗屈折、加压性能较优越，有助于减少关节面塌陷、骨折再移位发生情况，为患者尽早施行关节功能锻炼提供保障，促进其足踝功能恢复［9-10］。
本资料结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组。表明采用经跗骨窦小切口空心钉内固定术治疗可显着减少并发症发生。与外侧“L”形切口钢板内固定术比较，采用该术式治疗可减少骨膜剥离及软组织损伤，对血运影响小，有助于加速切口愈合，降低切口感染、距下关节炎发生几率；且能避免钢板和距下关节面产生撞击，减少术后疼痛发生情况［11］。本资料结果中，术后1年观察组BI与SF-36分值高于对照组。提示采用该术式治疗可提高患者日常生活能力及生活质量。但在采用该术式治疗时需注意下列事项：术前完善各项检查，明确手术适应证，以降低手术风险，提升手术成功率；术中除应恢复Gissane角、Bohler角外，还需注意恢复跟骨长宽高，同时注意挤压外侧壁时的深度、力度，防止遗留外侧壁畸形，造成腓骨长肌腱卡压，影响患者生活质量。
