丁国勇 郑康春 项光涨
2019 年12 月由武汉市华南海鲜市场发生的新型冠状病毒肺炎（NCP）疫情，造成大批人员感染［1］。截至2020 年2 月15 日，确诊病例达66576 例。虽然轻型患者占疾病的多数，但明显呈现出人传人的特征，严重急性呼吸道感染、呼吸衰竭甚至死亡病例占20%［2］。这成为当前我国甚至全球公共卫生系统面临的巨大挑战［3］。随着疫情的发展，CT 检查在NCP 的诊断作用越来越重要［4］。本文结合NCP 患者流行病学史、临床表现、病原学检查，探讨肺部高分辨率CT（HRCT）表现，为临床诊治提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 2019 年12 月至2020 年2 月本院和温州市第六人民医院诊断并确诊的NCP 患者32 例，均符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版）中的诊断标准。男18 例，女24 例；年龄12～67岁，平 均41.2 岁。其 中12～20 岁2 例，21～30 岁12例，31～40 岁10 例，41～50 岁6 例，51～60 岁1 例，61～67 岁1 例。所有患者均行肺部HRCT 检查。25 例患者≥2 次肺部HRCT 检查，共执行HRCT 扫描82 次，均为胸部平扫，未做胸部增强检查。（1）流行病学资料：32 例患者均有明确的湖北武汉及周边旅行史或居住史或与上述人员接触史。（2）症状体征：起病急，以发热、乏力和干咳为主，体温＞38℃，少数患者伴有鼻塞、流涕和腹痛腹泻等症状，可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。部分患者起病症状轻微，可无发热，多在1 周后恢复。多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人和有慢性基础疾病。（3）实验室检查：发病早期实验室检查多表现为外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少；部分患者可出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高；多数患者C 反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常；严重者D-二聚体升高，淋巴细胞进行性减少。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物和血液等标本中可检出新型冠状病毒核酸。（4）抗生素治疗无明显效果。
1.2 HRCT 检查方法 采用GELightspeed16 排，所有患者均取仰卧位，双臂上举，头先进，扫描前均训练患者呼吸，在吸气末屏气扫描。扫描范围包括肺尖至肺底的全部区域，两侧包括胸壁、腋窝。扫描参数：管电压120kV，参考电流210mAs，扫描范围由胸廓入口至肾上腺水平。
2 结果
NCP 胸部CT 表现仍具有大多数病毒感染所致的影像学改变，但NCP 感染也有其特征性的改变，相似中也有其细微差异，部分病变类型在一个患者肺内CT具有多样性。
2.1 病变分布 NCP 患者病变通常分布于双肺支气管血管束周围和（或）胸膜下，以多发病灶多见，多累及双侧肺野≥2 个肺区。病变位于双侧肺野28 例（87.50%），单侧4 例（12.50%）。肺部受累2～4 个肺区21 例（65.62%）（见图1～4）。
2.2 病变形态 （1）两肺野外带胸膜下高密度影：23例（71.87%），主要表现为斑片状，云絮状、毛玻璃样高密度影，以两肺野外带胸膜下为主。双侧多见，单侧少见，伴发小叶间隔增厚，病变内可见穿行的血管和增厚的支气管壁，形成所谓的“马赛克”样改变（见图5～8）。（2）小斑片状实变影：7 例（21.87%），两肺病灶快速进展，病灶逐渐融合累及多个肺段、肺叶，呈实变改变，呈“反蝶翼”状改变。内见充气支气管气像，实性病变内见呈毛玻璃样渗出而呈“晕征”和“铺路石”征改变，病变仍呈双肺实变为主（见图9～12）。（3）大片实变影：2 例（6.20%），为肺段和肺叶实性变，密度增高均匀或稍不均匀，为小斑片状影进一步发展的大范围实变，内见空气支气管气像，伴肺段和肺叶不张。这时病灶的发展以单侧为主。如进展迅速，到重症期，患者CT 表现为双肺弥漫性分布的病变，境界不清，病灶由小结节和斑片灶进展至以实性密度为主的病灶，大范围实变，支气管充气征常见，同时还可出现肺叶或肺段不张。（4）肺间质改变：23 例（71.87%），表现为两肺支气管血管束增粗、紊乱，部分呈网状和蜂窝状，小叶间隔增厚。（5）其他肺外改变：局部胸膜增厚粘连，胸腔积液。所有病例未见纵隔内淋巴结肿大。
图1 ～4 HRCT两肺野外带胸膜下及叶间裂附近多发团、片状磨玻璃密度影
图5 ～8 病变呈网状和蜂窝状，小叶间隔增厚形成 “马赛克”样改变，7d后病变吸收，残留斑片状高密度影及少量纤维增殖条索影
图9 ～12 两肺胸膜下小斑片状影，2d后两肺病灶快速进展，病灶逐渐融合累及多个肺段、肺叶
3 讨论
有观点认为CT 检测比较快捷。通过CT 可以做到早诊断、早治疗。因此，快速认识NCP 的CT 诊断征象，对抗击疫情非常重要。目前根据国家卫健委发布《新型冠状病毒感染肺炎的诊疗方案（试行第五版）》把NCP 分为轻型、普通型、重型、危重型。影像学根据肺受累的范围与影像学表现，分为早期、进展期、重症期、恢复期（转归期）四个阶段。
在CNP 发病早期，CT 显示双侧为主两肺下、中野、多位于胸膜下、或叶间裂或沿着支气管血管束分布，斑片状、团状、节段或亚段性磨玻璃影。磨玻璃影内血管壁增厚，可伴充气支气管气像，小叶间隔增厚及间质性肺炎表现，邻近胸膜及叶间增厚。少数轻型患者早期无肺部CT 影像表现。其病理机制可能为病毒性肺炎早期易累及终末细支气管和呼吸细支气管周围的肺实质、进而累及整个肺小叶以及弥漫性肺泡损伤等有关。进展期患者CT 主要表现与早期相似，病灶逐渐增多、范围进一步扩大，病灶进一步实变，或磨玻璃影与实变影混杂存在，有结节和晕征，实变病灶内出现空气支气管气像，原有磨玻璃影和结节可进一步融合，可不沿支气管血管束分布。重症期患者CT 表现为双肺弥漫性实性变，密度不均匀，双肺实变区扩大，空气支气管气像明显，非实变区出现斑片状磨玻璃影。双肺弥漫性病变严重时可呈“白肺”表现，少有胸腔积液，淋巴结肿大少见。缓解期患者CT表现为两肺内病变逐渐吸收好转，两肺密度减低，实变区变为斑片状高密度影或磨玻璃影，病灶逐渐吸收，多残留少量纤维条索灶。
NCP 确诊的金标准是能在患者体内找到2019-nCoV。核酸检测是通过检测2019-nCoV 基因中某些特定核酸序列，因此从方法学层面考虑其应作为实验室诊断金标准，而HRCT 作为临床影像学筛查指标具有重要价值，因此在NCP 诊断中，临床表现、流行病学史、影像学、病原学等指标均发挥重要作用。NCP 患者胸部HRCT 改变具有一定的特征性，但与其他类型病毒性肺炎同像异病的征像还是比较显着。因此，临床符合病毒感染CT 表现的患者在诊断NCP 时必须结合流行病学史和实验室检测。尤其当病毒核酸检测阴性而呼吸道症状和流行病学史明显时，应进行肺部HRCT检查，常能发现早于其他诊断依据的征象，从而有利于临床诊断并及时隔离患者、阻断疫情传播。
