金宝伟 陈念平 陈忠华 郭墨池

宫腔镜是妇科诊断子宫内膜息肉和摘除的金标准，既能切除子宫内膜息肉，又能保证子宫的完整性，在临床上广泛应用［1］。宫腔镜子宫内膜息肉摘除不同于检查，选择保留自主呼吸的同时，需要良好镇痛的静脉全身麻醉，为达到麻醉效果，需要应用丙泊酚复合小剂量的阿片类镇痛药。布托啡诺是一种亲脂性较强的k受体激动剂和较弱的μ受体激动拮抗剂，具有镇痛作用强、不良反应少等特点，广泛应用于围术期的麻醉。本研究在静脉注射丙泊酚之前，预注布托啡诺，与舒芬太尼相比较，观察两种方法的麻醉效果，为静脉全身麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。选择2018年5月至12月本院住院拟实施宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术患者60例，ASA Ⅰ ～Ⅱ级，年龄 20～48岁，体重 40～70kg。患者心肺功能基本正常，无窦性心动过缓，无高血压、糖尿病，无肝肾疾病，无相关的药物过敏史，无慢性疼痛综合征，无静脉血管性疾病。术前禁止使用镇静药物。采用随机数字表法将患者随机分为舒芬太尼0.2μg/kg组（S组）和布托啡诺20μg/kg组（B组）。

1.2 方法 （1）麻醉方法：两组患者术前均禁食8h，禁饮6h。入手术室后常规监测血氧饱和度（SpO2）、血压（Bp）、心率（HR）、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳（PETCO2），开通手背外侧静脉通路，面罩下吸氧4L/min。患者体位截石位，待术者消毒铺巾开始B组患者经手背外侧静脉给予20μg/kg的布托啡诺；S组患者经手背外侧静脉推注0.2μg/kg的舒芬太尼。1min后，缓慢静脉推注1%的丙泊酚，至患者意识和睫毛反射消失。手术开始后，如患者有体动反应，继续追加丙泊酚，至患者无体动为止。患者术中如心率＜50次/min，平均动脉压＜60mmHg，分别给予阿托品0.5mg和麻黄碱10mg。当患者术中SpO2＜92%，或者PETCO2低平或消失时，给予托下颌畅通呼吸道，仍无满意效果时则给予面罩呼吸机辅助呼吸，直至好转。待患者苏醒后，送至麻醉后复苏室（PACU）进一步复苏。（2）数据测定：入手术室后用Philips MP60多功能监护仪监测患者的生命体征。分别于麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、扩宫即刻（T3）、术毕（T4）和苏醒后（T5），5个时点记录平均动脉压（MAP）、HR、SpO2；记录术中丙泊酚的总用量；患者清醒时，应用VAS量表（0为无痛，1～3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，10剧痛）进行下腹部痛评分测定；记录术后患者5点量表镇静评分（0：完全清醒；1：闭眼，有睡意；2：入睡，但轻微的刺激可唤醒；3：熟睡，强刺激才可唤醒；4：不能唤醒）［2］；记录麻醉诱导期呛咳和PIP的发生率；记录术后恶心、呕吐、头晕的发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以（）表示，组内比较采用单因素方差分析（ANOVA），组间比较采用成组设计的t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及血流动力学的变化 见表1、2。

表1 两组患者一般资料（）

表1 两组患者一般资料（）

组别 n 年龄（岁） 体质量（kg） 手术时间（min）S 组 30 35.8±12.2 54.2±9.5 14.9±5.8 B 组 30 34.9±10.7 51.1±8.6 16.1±6.3

表2 两组患者血流动力学的变化比较（）

表2 两组患者血流动力学的变化比较（）

指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） S组 86.8±8.9 73.2±5.4 76.7±4.5 78.5±5.4 84.1±6.5 B 组 88.2±7.4 71.6±6.3 73.5±5.2 76.7±6.2 81.2±5.7 HR（次/min） S组 72.3±6.6 65.8±6.8 66.5±6.4 67.1±7.2 70.4±6.8 B 组 73.8±7.2 64.9±5.4 64.2±5.8 65.8±5.8 69.5±5.9 SpO2（%） S组 98.7±1.2 97.8±1.9 97.4±2.1 97.9±2.0 99.1±0.4 B 组 98.8±1.0 97.4±2.1 97.1±1.8 97.6±1.6 98.9±0.8

2.2 不良反应的比较 见表3。

表3 不良反应的变化比较［n（%）］

2.3 下腹痛评分（VAS）、术后镇静评分和丙泊酚总量的比较 见表4。

表4 下腹痛评分（VAS）、术后镇静评分和丙泊酚总量的变化比较（）

表4 下腹痛评分（VAS）、术后镇静评分和丙泊酚总量的变化比较（）

组别 下腹痛VAS评分（分） 术后镇静评分（分） 丙泊酚总量（mg）S 组 1.3±0.5 0.9±0.5 180.5±21.1 B 组 1.6±0.7 1.3±0.8 170.2±19.8 t值 1.9101 2.3223 1.9497 P值 0.0611 0.0237 0.0561

3 讨论

丙泊酚因其起效快、作用时间短、易滴定、副作用少等特点，在全身麻醉诱导及维持中广泛应用。但其注射部位经常疼痛，尤其发生在手背外侧等外周远端静脉时。PIP的发生率为28%～90%，被许多患者认为是最痛苦的记忆。PIP的发生机制尚不清楚，有研究已经证实，静脉注射丙泊酚会刺激静脉内层，从而释放缓激肽等炎症介质，这些介质扩张静脉，增加其渗透性，从而刺激痛觉感受器和神经末梢［3］。影响PIP严重程度的因素包括丙泊酚溶液的pH值、年龄较轻的患者、远端或近端的外周静脉注射部位、输注速度、女性性别等。有证据表明，手背的远端外周静脉在输注时会产生比较明显的疼痛［4］。布托啡诺是阿片受体激动拮抗剂，对μ∶δ∶κ受体的亲和力为1∶4∶25，主要激动κ受体产生镇痛，强度为吗啡的5～8倍［5］。预试验中，采用20μg/kg布托啡诺复合丙泊酚，与15μg/kg和30μg/kg的剂量相比，呼吸循环更稳定，镇痛也较充分。因此本资料采用20μg/kg布托啡诺的试验剂量，舒芬太尼采用等效镇痛剂量的0.2μg/kg。预注布托啡诺1min之内，患者均有头晕症状，起效迅速，B组的PIP的发生率显着低于S组。减少疼痛的机制尚不清楚，可能通过中枢或外周阿片受体，产生局部麻醉的作用，或二者兼有。舒芬太尼为阿片受体激动剂，作用于μ1受体，产生强镇痛效果。另外舒芬太尼静脉推注后可引起呛咳反应，发生率可高达65%，其确切机制尚不明确。本资料中，B组呛咳的发生率明显低于S组。布托啡诺主要作用于κ受体，产生镇痛和镇静。本资料发现，虽然丙泊酚的总量两组并无显着差异，但B组的丙泊酚的消耗量仍少于S组，镇静评分高于S组，可能与布托啡诺的本身镇静作用有关。两组的术后疼痛VAS评分无明显差异，表明两种药物均可满足手术的镇痛要求。

综上所述，预注20μg/kg布托啡诺复合丙泊酚的麻醉方法，较舒芬太尼组并发症更少，适用于宫腔镜子宫内膜息肉摘除术的患者，并为日间手术的静脉全身麻醉提供一个可选择的路径。