基于FOCUS-PDCA程序的护理管理模式在重型颅脑损伤患者中的应用

朱金君 黄勤慧 朱坤灿

重型颅脑损伤，具有病情严重、高致残率及高病死率等特征，转归难度大［1］。其治疗原则是紧急抢救及纠正休克，同时加强护理管理，对改善患者预后具有重要意义［2］。常规护理管理措施难以满足其病情需求，选择适合重型颅脑损伤患者的护理管理方案尤其关键。发现-组织-澄清-理解-选择-计划-实施-检查-处理程序护理管理（FOCUS-PDCA）程序是近年来兴起的一种护理管理措施，重视问题的发现及处理，可提升护理工作质量，进一步改善患者病情［3］。本研究将基于FOCUS-PDCA程序的护理管理模式应用于重型颅脑损伤患者，探析此模式对患者并发症发生情况、生存质量及满意度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年8月本院收治的重型颅脑损伤患者90例，按电脑数字表法随机分为对照组和观察组，每组各45例。对照组，男25例，女20例；年龄30～58 岁，平均（44.76±6.11）岁；受伤至就诊间隔 0.5～13 h，平均（3.77±0.42）h；致伤因素：车祸伤25例，锐器伤11例，坠落伤5例，其他4例。观察组，男26例，女19例；年龄28～60岁，平均（45.12±6.20）岁；受伤至就诊间隔0.5～12 h，平均（3.78±0.40）h；致伤因素：车祸伤24例，锐器伤12例，坠落伤6例，其他3例。（1）纳入标准：①符合《神经病学－第11卷－神经系统外伤》［4］中“重型颅脑损伤”相关标准，经MRI及CT等检查确诊，格拉斯哥昏迷指数3～8分；②伤后深昏迷时间＞6 h；③年龄18～60岁；④存在头部外伤史。（2）排除标准：①存在严重性合并伤；②存在感染、消化性溃疡、出血性病症；③合并严重性心脑血管病症；④合并严重性基础疾病；⑤入院后24 h内死亡；⑥合并严重性呼吸衰竭；⑦合并精神障碍。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理会批准，所有患者家属签署知情同意书。

1.2 方法 对照组予以常规护理管理：密切监测患者生命体征，合理摆放体位防止误吸，并加强引流设备管理，防止脱落、折损等情况出现，予以吸氧干预，结合患者病情状况给予营养支持，改善身体素质。观察组在常规护理的基础上，予以基于FOCUS-PDCA程序的护理管理模式：（1）发现（find，F）：结合护理人员工作经验，通过文献回顾性研究，发现评价重型颅脑损伤患者护理管理效果的指标包括并发症（便秘、呼吸道感染、下肢深静脉血栓、消化道溃疡及颈部压疮）发生情况、生存质量及满意度。（2）组织（organize，O）：组建护理管理小组，定期召开会议，对护理管理工作情况进行总结与反馈，制定并完善护理管理流程。（3）澄清（clarify，C）：明确会对重型颅脑损伤患者护理管理效果产生影响的因素，即易出现并发症。（4）理解（understand，U）：分析上述情况发生的主要原因。（5）选择（select，S）：根据患者情况选择科学、可行的管理措施，以PDCA法展开护理管理工作。（6）计划（plan，P）：由护理管理小组共同制定护理计划，改善相关护理工作流程，对相关制度流程及护理新方法进行培训，定期召开小组会议，进行数据收集整理汇总分析，总结护理管理计划的执行情况，并分析护理管理工作中存在问题，针对不足制订下一阶段工作计划和整改措施。（7）实施（do，D）：由护理管理小组根据计划对重症颅脑损伤患者进行护理管理。（8）检查（check，C）：护理管理计划实践环节，结合患者临床表现及病情变化情况分析是否存在问题，小组内讨论并寻找改进措施。（9）处理（act，A）：通过加强对患者的护理管理，予以口腔及呼吸道干预，严格执行无菌操作，定期拍背，予以鼻饲补充纤维素含量丰富的水果及蔬菜营养液，进行腹部按摩，使用干毛巾对患者颈部进行保护，将软枕放置于下肢处，并定期补水，防止并发症的发生。

1.3 观察指标 （1）并发症发生情况：记录两组便秘、呼吸道感染、下肢深静脉血栓、消化道溃疡及颈部压疮发生情况。（2）生存质量：采用颅脑损伤患者生活质量量表（QOLIBRI）［5］，于入院日及出院日分别对两组患者的生存质量进行评定。量表包括2个方面：①身体恢复情况。此部分含5个维度，分别是人际关系、总体感觉、独立性、思考能力、情绪及自我评价；②是否存在身体机能受限及感觉问题。此部分含2个维度，分别是脑损伤困扰程度、消极感觉、身体限制与状况。将各维度评分转化作百分制，第1部分5个维度评分越高，表明患者身体恢复水平越好；第2部分3个维度评分越低，表明患者状态越好。该量表的Cronbach’s α系数=0.671～0.921。（3）满意度：采用问卷调查，于患者出院日进行。问卷参考护理工作满意度调查问卷［6］设计，包括护理效果、护理责任意识、呼叫应答、服务态度、护理技术以及巡视病房等10个方面，均为单选题，总分100分，0～60分为“不满意”，60～80分为“基本满意”，80～100分为“满意”，满意度=基本满意率+满意率。该量表的Cronbach’s α系数=0.832。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理后并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组护理后并发症发生情况比较［n（%）］

2.2 两组护理前后生存质量比较 见表2。

2.3 两组护理后满意度比较 见表3。

表2 两组护理前后生存质量比较［分，（±s）］

表2 两组护理前后生存质量比较［分，（±s）］

组别 n 时间QOLIBRI评分人际关系 总体感觉 独立性 思考能力 情绪及自我评价 脑损伤困扰程度 消极感觉 身体限制与状况观察组 45 护理前 35.80±6.00 40.16±7.00 34.01±5.80 36.80±5.71 39.99±4.77 70.30±6.90 62.30±6.00 73.28±7.20护理后 55.97±5.81 66.33±6.27 60.00±5.02 60.66±5.76 62.33±5.70 40.17±6.06 40.72±5.50 45.13±6.28 t值 -16.200 -18.681 -22.729 -19.734 -20.163 22.009 17.785 19.765 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组 45 护理前 35.75±5.98 40.15±6.95 33.98±5.76 36.77±5.68 39.92±4.75 70.33±6.86 62.22±5.96 73.31±7.22护理后 46.33±6.72 58.86±7.68 52.68±6.17 55.12±5.73 54.76±5.88 55.68±7.17 54.07±5.88 56.99±6.76 t值 -7.890 -12.117 -14.862 -15.257 -13.170 9.904 6.530 11.069 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组护理后满意度比较［n（%）］

3 讨论

国内颅脑损伤发生率远超100/10万人次，已成为影响人类健康的常见病症，且其中约20%为重型颅脑损伤［7］。重型颅脑损伤患者发病急促，病情发展较快且十分严重，出现运动障碍、认知障碍、知觉障碍及行为障碍等症状，导致患者生存质量受影响，易出现多种并发症，护理管理工作难度大。及时加强专业护理管理，防止便秘、呼吸道感染、下肢深静脉血栓、消化道溃疡及颈部压疮等并发症的发生，对改善患者预后具有关键性作用。

FOCUS-PDCA程序基于PDCA循环模式发展而来，是一种较为成熟的流程风险管理模式，包括9个环节，各环节层层递进，具有科学性、严谨性、前瞻性以及系统性等特征。基于FOCUS-PDCA程序的护理管理模式强调以患者为护理工作的中心，以进一步提升护理工作水平为目标，经FOCUS共5个环节进行立项后，再通过PDCA的4个环节加以落实，从而促使护理管理质量的有效提高。本研究将基于FOCUSPDCA程序的护理管理模式应用于重型颅脑损伤患者中，于FOCUS环节发现患者出现并发症的潜在因素与类型，分析风险，制定干预方案，再加强持续改进措施，如鼻饲营养干预、口腔护理、呼吸道管理、腹部按摩以及毛巾保护颈部等。护理管理后，观察组便秘、呼吸道感染、下肢深静脉血栓、消化道溃疡及颈部压疮的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明基于FOCUS-PDCA程序的护理管理模式在重型颅脑损伤患者中的应用有助于预防并发症的出现。观察组患者QOLIBRI中的人际关系、总体感觉、独立性、思考能力、情绪及自我评价维度评分比对照组高，而脑损伤困扰程度、消极感觉、身体限制与状况维度评分比对照组低，且观察组患者满意度为93.33%，比对照组的77.78%高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示基于FOCUS-PDCA程序的护理管理模式在重型颅脑损伤患者中的应用，有助于提升患者的生存质量及满意度。通过基于FOCUS-PDCA程序展开护理管理，明确重型颅脑损伤患者的生存质量及满意度的影响因素，激发护理人员主观能动性，发挥团队力量，有计划、有目标的进行程序化护理管理，并根据患者临床表现与病情改善情况获取反馈信息，对护理管理内容进行完善与修订，提升护理管理工作的科学性与合理性，形成良性循环并持续改进，不断提升患者护理管理质量，有助于提高生存质量及满意度。

综上所述，基于FOCUS-PDCA程序的护理管理模式在重型颅脑损伤患者中的应用效果显着，有助于防止并发症，可提升患者生存质量及满意度。但本研究样本量小且研究方式单一，未作长期随访观察，尚需展开大规模、多中心研究，创新研究方法，以进一步客观评价基于FOCUS-PDCA程序的护理管理模式在重型颅脑损伤患者中的应用效果。