陈娟娟 娄玲娣 黄华

肩关节半脱位是脑卒中偏瘫后常见的并发症之一，其发生率国外报道为17%~81%［1］，大多在发病3个月内发生。偏瘫后由于肩关节周围肌肉张力下降，肩关节正常的稳定机制受到破坏，可能发生肩关节半脱位。目前临床上采用支持疗法、电刺激、针灸、肌电生物反馈以及神经肌肉促进技术等治疗肩关节半脱位［2］，其主要目的是保护弛缓的肩关节，促进瘫痪肌肉的神经支配，有效提高瘫痪肌肉的张力，恢复肩关节受损的稳定机制。肌内效贴技术通过刺激肌肉本体感觉，利用肌内效贴的弹性帮助支持或抑制肌肉功能，支持关节结构，减少软组织炎症并减轻疼痛。作者应用肌内效贴技术联合肩胛带控制训练治疗肩关节半脱位，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年2月至2021年1月本院脑卒中后并发偏瘫侧肩关节半脱位患者52例。纳入标准：①符合《中国脑血管病防治指南》关于脑卒中的诊断标准［3］；②符合肩关节半脱位的临床诊断标准：肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头间出现明显凹陷；肩部X线正位片显示肩峰与肱骨头间隙宽度＞14 mm或超过健侧间隙＞10 mm［4］；③单侧偏瘫且病程3个月内，生命体征平稳；④年龄30~70岁，无明显认知障碍，能有效配合治疗与评估；⑤自愿参加本项目。排除标准：①合并有其他严重全身性疾病影响治疗与评估；②有患侧肩关节外伤；③发病前患侧肩关节存在运动功能障碍。剔除标准：①试验过程中采用试验规定外的治疗方法；②治疗过程中患者出现过敏反应，不能继续完成治疗；③治疗依从性差或中途出院未能完成全部治疗过程。按随机数字表法分对照组26例和观察组26例。对照组，男19例，女7例；年龄（56.65±10.08）岁；病程（6.65±1.94）周。观察组，男17例，女9例；年龄（57.08±9.38）岁；病程（7.08±1.90）周。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 本研究采用随机双盲试验，所有患者治疗前和治疗后的指标评定均由同一位医师完成，常规康复训练由同一位护士和治疗师完成，肌内效贴治疗和肩胛带控制训练由另一位治疗师完成。以上人员均不知道患者分组情况。两组患者根据其自身的功能状态均接受相应的常规康复治疗，包括早期宣教：入院后对患者及陪护进行宣教，指导良肢位摆放，避免牵拉患侧上肢；物理因子治疗：采用功能性电刺激刺激患侧三角肌和冈上肌，1次/d，30 min/次。运动治疗：肌肉牵伸训练、肢体功能训练、平衡训练、步行训练等，针对患侧肩关节采用关节被动活动及关节松动术，纠正不良的肩胛骨位置，改善盂肱关节活动度及主动运动训练：应用神经肌肉促进技术加强患侧肩部的主动运动。（1）肌内效贴治疗 ①促进躯干挺直：患者直立坐位，帮助躯干充分伸展，I形贴布锚固定在L5棘突，尾端沿着健侧竖脊肌向上延展至健侧肩胛提肌。②纠正肩胛骨异常姿势：体位同上，第一条I形贴布锚在C7~T3棘突，尾端向患侧延展固定于肩峰；第二条I形贴布锚在T6~T12棘突，尾端向患侧延展固定于肩胛冈；颈区有高张力的患者增加一条I形贴布，锚在患侧锁骨外侧1/3处，患者颈部向对侧侧屈，尾沿着上部斜方肌延展至颈后发际线处；有翼状肩的患者增加一条I形贴布，锚固定在第1至第8肋之间，同时将上肢完全抬高，指导患者做深呼吸抬高胸腔尾端向肩胛骨内侧缘延展。③引导肱骨上提，增加感觉输入：体位同上，第一条Y形贴布锚在患侧肱骨大结节上，两条尾端分别向冈上窝和冈下窝方向延展；第二条Y形贴布锚固定于患侧肩峰，肩外展90°并水平外展，第一条尾沿着三角肌前束延展至肱骨三角肌粗隆，肩水平内收，第二条尾沿着三角肌后束延展至肱骨三角肌粗隆。以上贴扎治疗一次持续2 d，每次间隔1 d，治疗6周。（2）肩胛带肌肉主动控制训练 ①患者仰卧位，治疗者位于患侧，左手蚓状抓握拇指置于肩峰处其余四指置于肩胛骨内侧缘，右手支持患侧上肢使肱骨处于肩胛平面上。双手配合使肩胛骨做上抬、下压、内收和外展运动，并嘱患者跟随治疗师做肩胛骨主动运动，根据患者主动运动能力的大小逐渐减少助力。②患者健侧卧位，助手帮助患侧上肢置于肩前屈90°，肘伸直的位置，治疗者位于患者身后，内侧手置于患侧肩关节前部，外侧手置于患侧肩胛骨上，嘱患者上肢主动前推，同时治疗者外侧手帮助肩胛前伸；之后再向后回缩，治疗者内侧手帮助肩胛后缩。③患者及治疗师体位同上，治疗者一手拍打刺激患侧三角肌前部，同时嘱患者做主动肩前屈，另一手帮助肩胛骨做上回旋运动，助手帮助保持患侧肘关节伸直，避免肱二头肌代偿并给予助力。以上动作10次/组，共3组。（3）肩胛带稳定性训练 ①患者仰卧位且腰背部紧贴于床面，帮助患侧上肢置于肩前屈90°位置，慢慢减少辅助支持让患者自主保持肩关节位置，之后在患者上肢上、下、左、右方向设置目标，让患者主动去触碰目标，根据患者主动完成的程度逐渐增加目标距离。如患者能够很好完成以上动作时可加入肘关节及腕关节的伸展动作。②患者坐位，双手手掌支撑于身后的治疗床上，手指向后，肘伸直，治疗者位于患者身后辅助患者主动躯干屈曲使两侧肩胛骨前伸，躯干伸直使两侧肩胛骨向后内收，并在终末端保持姿势15 s，根据患者主动能力程度逐渐减少辅助，直至患者能够自如完成肩胛姿势控制。期间注意纠正患者耸肩代偿动作。③治疗者位于患侧，一手握住患侧腕关节向前拉，一手帮助稳定患侧肩胛骨，同时患者主动将手臂伸直，肩胛前伸，在治疗者的引导下进行肩关节前屈运动。运动过程中注意保持肱骨外旋、肘关节伸直，以及正常的肩肱节律，在无痛范围内运动。

1.3 评定方法 （1）肩关节半脱位评定：对双侧肩关节分别拍摄正位X线片，测量肩峰下缘与肱骨头中心的最短距离（acromio-humeral interval，AHI）。注意拍摄X线片时患者取直立坐位，双上肢自然下垂于体侧。（2）肩痛评定：采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS），在纸上画一条10 cm的线段并将其平均分为10段，0端代表没有疼痛，数字越大表示疼痛越强，10端代表极端难以忍受的疼痛。让患者用笔在线段上画出能够代表自己肩痛强度的点，然后测量0到该点的距离为疼痛强度的评分值。（3）上肢功能评定：采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）上肢部分，共33个小项，每项0~2分，计算总分，总分最高66分，得分越高代表上肢运动功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量数据以（±s）表示，治疗前后组内均数比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗6周后两组患者AHI数值和VAS评分较前降低（P＜0.05），且观察组比对照组降低更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者FMA评分较治疗前均有增高（P＜0.05），且观察组增高比对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1~3。

表1 两组患者治疗前后AHI值比较（±s）

表1 两组患者治疗前后AHI值比较（±s）

组别 n 治疗前 治疗后 P值对照组 26 19.88±2.73 15.96±2.65 ＜0.05观察组 26 19.77±2.61 14.23±2.23 ＜0.05 t值 0.156 2.549 P值 0.877 0.014

表2 两组患者治疗前后VAS分值比较（±s）

表2 两组患者治疗前后VAS分值比较（±s）

组别 n 治疗前 治疗后 P值对照组 26 3.04±1.89 2.42±1.58 ＜0.05观察组 26 3.31±1.78 1.50±1.24 ＜0.05 t值 0.529 2.343 P值 0.599 0.023

表3 两组患者治疗前后FMA分值比较（±s）

表3 两组患者治疗前后FMA分值比较（±s）

组别 n 治疗前 治疗后 P值对照组 26 20.81±6.39 25.88±6.75 ＜0.05观察组 26 22.54±6.78 30.23±8.03 ＜0.05 t值 0.948 2.112 P值 0.348 0.040

3 讨论

肩关节是不稳定关节，其骨性支持结构相对薄弱，主要由关节囊、韧带的静态约束的完整性和肩袖、三角肌的动态约束的平衡活动来维持其稳定［5］，其中肩胛盂窝的上旋是肩关节稳定机制中的一个重要要素。在维持关节盂窝上旋姿势的肌力作用下，重力和囊上结构拉紧产生张力的合力朝着关节盂窝的斜面，被称为压缩力，该压缩力将盂肱关节“闭锁”。当肩胛骨失去上旋姿势，可导致重力及关节囊上结构产生合力向量的成角增大，此时压缩力减小，在重力的作用下肱骨头被向下拉出关节盂窝。脑卒中偏瘫后，肩胛骨周围的肌肉无力，尤其是斜方肌和前锯肌的张力丧失会导致肩胛盂窝无法维持上旋的位置，此外，肩袖肌和三角肌的无力以及背阔肌的痉挛将会加重肱骨头向下的移位。此时，缺少支持的上肢由于重力原因向下持续拉扯盂肱关节的关节囊和韧带，造成关节囊及韧带松弛，肱骨头无法维持在肩胛盂的位置，向下滑脱发生半脱位。

肌内效贴主要用于改善对关节扭伤和关节不稳定、软组织炎症、肌肉无力和疼痛的治疗［6］。如果应用得当，肌内效贴的弹性还可以帮助支持或抑制肌肉功能，支持关节结构，向肌肉提供反馈以保持正确的姿势对齐［7］。本研究中观察组在应用肌内效贴联合肩胛带控制训练后AHI值明显减小，且明显优于对照组。证实肌内效贴联合肩胛带控制训练能够更有效地帮助改善肩关节半脱位的程度。其可能机制为：贴布的弹性能够帮助支持无力的肌肉，放松过度拉伸的肌肉以促进躯干的功能和直立位置，纠正胸、腰椎体和肩胛骨的姿势对齐与稳定。其次，通过对斜方肌和前锯肌的贴扎，促进肌肉收缩，帮助并引导肩胛骨向上旋转。最后，对冈上肌、冈下肌和三角肌的贴扎，帮助上提肱骨，最终帮助纠正肩胛骨的姿势稳定，使盂肱关节恢复正常的“闭锁机制”。同时，再辅以肩胛带反复多次的运动控制训练能促进上肢形成正常的运动模式，使肩胛带周围不均衡的张力得到缓解，肩关节周围肌肉功能逐渐恢复，关节稳定性增强，从而改善肩关节半脱位程度，最终恢复正常的肩肱节律。这与中国脑卒中康复治疗指南中指出持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位［8］是一致的。

肩关节半脱位不一定会引起肩痛［9］，本研究中对照组有3例，观察组有4例无肩。引起肩痛的原因可能是：重力对关节囊及韧带等软组织产生过度的牵拉，刺激其中的神经感受器引发疼痛；另外，不良的肩肱节律在患者自主进行关节活动时易产生肩峰撞击而导致肩痛。本研究结果显示，观察组通过肌内效贴联合肩胛带控制训练肩痛明显减轻，其可能机制是：观察组通过肌内效贴作用于肌肉，向肌肉提供反馈，提高肩袖肌群的收缩效能，肌内效贴对关节的支持作用也能够减轻重力对软组织的牵拉力量；其次，利用肌内效贴帮助调整肩胛骨的姿势稳定，再辅以肩胛带反复多次的运动控制训练促进恢复正常的肩肱节律，减少运动中肩峰撞击的可能。 本研究结果还显示，治疗6周后两组患者FMA评分较治疗前均有增高，且观察组增高比对照组更明显，是由于通过肌内效贴联合肩胛带控制训练增强了上肢近端的稳定性，这对上肢远端的运动恢复有促进作用［10］。另外，肩痛的缓解使患者能够敢于活动偏瘫上肢，其主动运动意识增强，这明显提高偏瘫上肢的训练强度及治疗效果。