刘敏 许群锋 王明亮倪挺 王振磊
血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）作为一种冠脉腔内影像学技术，在提高冠脉病变认识和精准介入治疗方面起了非常重要的指导作用［1］。IVUS可以显示血管横截面图像，提供在体血管腔内影像，精准测定冠脉管腔、血管直径及判断病变严重程度及性质，提供病变血管斑块的特征以指导支架植入。最近公布的一项研究［2］结果证实，与单纯血管造影相比，IVUS指导下的DES置入显着改善预后，心源性死亡、靶血管相关心梗或临床驱动的靶血管重建的失败率明显降低。因此推测，IVUS指导下的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可较安全缩短DAPT时间。本研究主要探讨在IVUS指导下置入药物洗脱支架的急性冠脉综合征患者，旨在为急性冠脉综合征患者支架术后双联抗血小板治疗时程再添新证据，以期临床获益最大化，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年10月同济大学附属普陀人民医院胸痛中心收治的急性冠脉综合征患者80例，该80例患者均在IVUS指导下行药物洗脱支架植入治疗。采用同质化富集策略，将富集亚组（PCI术后连续服用阿司匹林和替格瑞洛30 d，间断服药时间不超过24 h）随机按照1∶1分配，服用替格瑞洛+安慰剂为SAPT组，服用替格瑞洛+阿司匹林为DAPT组。（1）纳入标准：①不稳定心绞痛型患者同时伴有ST段压低或短暂抬高（静息心绞痛持续5~10 min或劳力性恶化性心绞痛，同时伴有ST段压低或短暂抬高）；②非ST段抬高型心肌梗死患者（心绞痛并伴有与症状相符合的肌钙蛋白阳性）；③ST段抬高型心肌梗死。（2）排除标准：①既往曾行冠脉旁路移植手术者；②术后12个月内接受外科手术者；③术后12个月内停止抗血小板治疗者;④严重慢性肾脏疾病，严重血小板减少者；⑤肝硬化、恶性肿瘤、免疫系统疾病、预期寿命＜1年者；⑥存在阿司匹林及替格瑞洛禁忌者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。
1.2 研究方法 两组患者行PCI后，连续服用阿司匹林和替格瑞洛30 d，间断服药时间不超过24 h，阿司匹林口服，首次剂量为每次300 mg，后续剂量每次100 mg，1次/d；替格瑞洛口服，每次剂量90 mg，2次/d。服用30 d后，分为SAPT组和DAPT组，SAPT组服用替格瑞洛和安慰剂，每次剂量90 mg，2次/d，连续服用11个月。DAPT组继续服用阿司匹林和替格瑞洛，连续服用11个月，按照上述剂量进行服用。
1.3 观察指标 收集患者临床资料，包括患者年龄、性别、吸烟史、高血压史、高脂血症史、脑血管病史、既往PCI、LVEF、靶病变血管、支架数、平均支架直径、平均支架长度、最大球囊直径和最大后扩张力。术后1个月面对面进行随访，并分发3个月的药物;术后4个月面对面进行随访，评价缺血性不良事件和总出血情况，分发8个月的药物;术后6个月，以电话的形式进行随访，评价缺血性不良事件和总出血情况;术后12个月，以面对面形式进行随访，评价缺血性不良事件和总出血情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法评估事件发生率，使用Log-rank方法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床资料对比 通过对SAPT组和DAPT组患者的临床资料进行对比分析发现，两组患者的年龄、性别、吸烟史、高血压史、高脂血症史、脑血管病史、既往PCI、LVEF、靶病变血管、支架数、平均支架直径、平均支架长度、最大球囊直径和最大后扩张力对比无统计学差异（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者的临床资料对比
2.2 术后4个月主要缺血性不良事件和总出血情况对比 SAPT组心源性死亡1例、非致死性心肌梗死2例、靶血管血运重建2例、缺血性卒中1例。DAPT组非致死性心肌梗死1例、靶血管血运重建1例、缺血性卒中1例。总体来说，SAPT组与DAPT组术后4个月内主要缺血性不良事件情况对比无统计学差异（P＞0.05）;两组患者支架内血栓事件发生率和临床出血事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 术后4个月内主要缺血性不良事件和总出血情况［n（%）］
2.3 术后6个月主要缺血性不良事件和总出血情况对比 SAPT组心源性死亡2例、非致死性心肌梗死3例、靶血管血运重建2例、缺血性卒中1例。DAPT组心源性死亡1例、非致死性心肌梗死1例、靶血管血运重建1例、缺血性卒中1例。SAPT组与DAPT组术后6个月内主要缺血性不良事件情况对比无统计学差异（P＞0.05）；两组患者支架内血栓事件发生率和临床出血事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 术后6个月内主要缺血性不良事件和总出血情况［n（%）］
2.4 术后12个月主要缺血性不良事件和总出血情况对比 SAPT组心源性死亡5例、非致死性心肌梗死4例、靶血管血运重建3例、缺血性卒中1例。DAPT组心源性死亡3例、非致死性心肌梗死2例、靶血管血运重建1例、缺血性卒中1例。SAPT组与DAPT组术后12个月内主要缺血性不良事件情况对比无统计学差异（P＞0.05）；两组患者支架内血栓事件发生率比较，差异均无统计学意义，但临床出血事件发生率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 术后12个月内主要缺血性不良事件和总出血情况［n（%）］
2.5 生存分析 SAPT组和DAPT组患者术后4个月、术后6个月、术后12个月的缺血性不良事件的发生率对比无统计学差异（P＞0.05），见图1-3。
图1 两组患者术后4个月缺血性不良事件的Kaplan-Meier曲线
图2 两组患者术后6个月缺血性不良事件的Kaplan-Meier曲线
图3 两组患者术后12个月缺血性不良事件的Kaplan-Meier曲线
3 讨论
急性冠脉综合征是一组可危及生命的重要综合征，是急诊医疗和住院的主要原因之一。急性冠脉综合征的病理生理基础是冠状动脉内粥样硬化的斑块不稳定破溃，继发血小板活化、聚集、黏附和凝血酶形成，最终导致血栓的发生［3］。相关研究显示，高危急性冠脉综合征患者每年的死亡率在3%以上，中危急性冠脉综合征患者每年的死亡率在1%~3%，低危患者每年死亡率不到1%［4］。因此及早检查及时介入治疗，进行冠脉血运重建有利于预后。PCI是治疗急性冠脉综合征快速有效的治疗方法，已成为目前被广泛接受的冠心病治疗的主要手段［5］。PCI治疗的过程会进一步激发细胞内成分活化，加重血管内皮损伤和血液的高凝状态，会更容易发生血栓［6］。所以对于PCI治疗的患者，加强抗血小板和抗凝治疗非常重要。
双联抗血小板治疗（DAPT）（阿司匹林联合血小板P2Y12受体抑制剂）通过阻断血小板聚集的最后通路发挥强效抑制血小板聚集，减少主要心血管事件的发生［7］。该类药物作为冠脉支架植入术后标准抗血小板治疗已超过十年。然而，长期DAPT有增加出血，严重致死亡的风险，并且增加医疗费用［8］。最近公布的ACC/AHA和ESC心肌血运重建指南［9］建议，稳定的缺血性心脏病患者在药物洗脱支架置入术后给予6个月DAPT，对出血高风险的急性冠脉综合征患者建议DAPT时间为3至6个月。替格瑞洛作为一种直接作用于磷酸二酯酶P2Y12受体的抑制剂［10］，其抗血小板聚集的作用不受CYP2C19基因多态性的影响［11］，相比氯吡格雷，具有更快更强的抗血小板作用。相关实验［12］已表明，替格瑞洛能显着降低ACS患者因心梗或中风导致的死亡，而不显着增加总体大出血的发生。研究表明，与单纯血管造影组相比，IVUS指导PCI不良临床事件发生率显着降低［13］。因此，目前指南推荐使用IVUS优化支架植入。由此推测，IVUS指导下的PCI可较安全缩短DAPT时间。基于此，在IVUS指导下置入药物洗脱支架后的ACS患者中进一步缩短DAPT时间将成为可能。
本研究探讨在血管内超声指导下置入药物洗脱支架的急性冠脉综合征患者，在支架置入术后服用1个月的双联抗血小板治疗后，使用替格瑞洛单药治疗与持续12个月的双抗治疗相比，在临床相关出血及主要缺血性心脑血管不良事件发生率的对比。旨在为急性冠脉综合征患者支架术后双联抗血小板治疗时程再添新证据。研究结果显示，除了术后12个月的临床出血事件发生率对比存在差异，对于术后主要缺血性不良事件情况、支架内血栓事件发生率和出血事件发生率均无明显差异。关于替格瑞洛单药治疗对于主要不良心脑血管事件的终点，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、缺血性卒中、明确的支架内血栓情况，非劣于替格瑞洛联合阿司匹林的治疗。相关研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷在ACS患者PCI术后应用的抗血小板聚集作用起效更快更强，且两者的安全性相当，不增加30 d的MACCE发生率［14］。也有研究显示，应用替格瑞洛后血小板聚集率明显降低，血小板计数未明显下降，对于PCI患者抗血小板治疗安全有效，且出血事件发生率并未增加［15］。
综上所述，替格瑞洛单药治疗对于主要不良心脑血管血管事件的终点非劣于替格瑞洛联合阿司匹林。本研究样本量较少，只能大致反映急性冠脉综合征PCI术后替格瑞洛治疗对不良心脑血管血管事件的终点的影响，故需进一步累积资料，更深入的精细研究和分析。
