王刚 张盼盼 马兆生 梅培娜
乳腺癌已成为全球发病率较高的恶性肿瘤，同时也是女性中最常见、死亡率最高的癌症［1］。超声检查具有普及广、性价比高、无创、无辐射等优势，同时结合我国经济发展水平，以及亚洲女性乳腺致密性［2］等因素综合考虑，超声是更适合我国实际国情的乳腺疾病的筛查和诊断工具。肿块是乳腺癌常见的超声表现。但在临床工作中，部分乳腺癌缺乏“肿块”特征，表现为“没有明确边界且不具备空间占位效应”的异常回声，被定义为非肿块型乳腺癌（non-mass breast cancers）。因为缺乏典型的影像特征，非肿块型乳腺癌一直是超声诊断和鉴别诊断的重点和难点［3］。乳腺全容积成像技术（automated breast ultrasound system，ABUS）采用机械臂自动化扫描，克服常规超声对检查医师的依赖，其特有的冠状面可提供更丰富的影像信息。本研究通过比较ABUS与常规超声在非肿块型乳腺癌中的影像表现，探讨ABUS在非肿块型乳腺癌中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性分析本院2019年6月至2021年6月经病理证实的非肿块型乳腺病变共106例。所有入选病例均为非哺乳期女性，病灶最大长径4.8~34.7（12.21±5.07）mm，年龄分布为38~78（57.88±9.50）岁。（1）纳入标准：所有入选病例均完成常规超声及ABUS检查，并符合以下标准：①常规超声下，边界不清且不具备占位效应的腺体内低回声；②导管改变，伴或不伴有导管内异常回声；③异常回声区内见簇状分布钙化；④结构紊乱区［4-5］。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。
1.2 仪器与方法 （1）常规超声：采用ZONARE ZS3proL14-5探头、SUMSUNG RS80A L3-12探头及GE VersanaR1 12L探头进行扫查，测量病变大致范围，分析病变形态、内部回声、有无钙化等。（2）ABUS检查：采用GEInvenia ABUS自动乳腺超声诊断系统进行扫查，对病变侧乳房扫描正中位、外侧位和内侧位，获取标准化全乳腺横断面数据，系统进行三维重建，获得冠状面及矢状面图像。（3）阅片方法［7］：由两位10年以上工作经验的超声医师独立完成阅片。第一次阅片仅基于常规超声图像，给于BI-RADS分类。第二次阅片为常规超声图像结合ABUS，给于BI-RADS分类。
1.3 统计学方法 采用SPSS 统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理结果 106例入选病例中，恶性病变60例（56.6%），非恶性病变46例（43.4%）。其中，浸润性导管癌26例，导管内癌32例，浸润性小叶癌1例，实性乳头状癌1例，不典型增生1例，导管内乳头状瘤13例，导管上皮活跃增生5例，腺病19例，炎性病变4例，纤维腺瘤形成3例，错构瘤1例。
2.2 常规超声表现 47例（44.3%）表现为腺体内低回声区，24例（22.6%）表现为导管改变，22例（20.8%）表现为异常回声伴微钙化，13例（12.3%）表现为结构紊乱区域。见表1，图1、2。
表1 非肿块型病变在常规超声下的表现（n）
图1、2 部分病例在常规超声的影像表现。左图表现为低回声伴微钙化，病理提示为导管内癌，右图表现为结构紊乱区域，病理提示为纤维腺瘤形成
2.3 ABUS表现 ABUS采用机械臂自动化扫描，获得原始全乳腺横断面影像资料，通过工作站系统重建冠状面和矢状面，其中，冠状面是ABUS区别于常规超声的所特有的切面。“汇聚”征、“跳跃”征及“白墙”征是冠状面常见征象。其中“汇聚”征表现为病灶周围的结构向病灶呈放射状聚拢的趋势［8］。“跳跃征”是探头在扫描过程中被干扰而形成的线状图像失真伪像。“白墙征”是病灶后方回声增强在冠状面形成的白色区域。
在106例病例中，冠状面见“汇聚”征38例（35.8%），“跳跃”征11例（10.4%），“白墙”征5例（4.7%），此外，冠状面仅表现为低回声区的有33例（31.1%），未见明显特征的19例（17.9%）。见表2，图3、4。
表2 非肿块型病变在ABUS冠状面中的表现（n）
图3、4 ABUS冠状面表现为“汇聚”征，病理提示为浸润性导管癌
2.4 阅片结果 根据美国放射学会（ACR）2013版乳腺影像学报告与数据系统指南，BI-RADS 4a类结节的恶性可能性低，恶性概率约2%~10%，BI-RADS 4b类结节的恶性概率增至10%~50%，因此将BI-RADS 4a类作为良恶性病灶的分界点，4a类及以下归为良性，4b类及以上为恶性［6］。
第一次阅片采用仅基于常规超声图片的阅片方式，BI-RADS分类结果：4a类54例，4b类36例，4c类13例，5类3例（见图5），以4a类作为良恶性病灶的分界点，将BI-RADS 分类结果与病理比较（见表3），第二次阅片采用基于常规超声图片结合ABUS的阅片方式，BI-RADS分类结果：4a类49例，4b类41例，4c类11例，5类5例（见图6）， BI-RADS 分类结果与病理比较（见表4）。两次阅片结果的诊断准确率比较：基于常规超声图像的诊断准确率为75.5%，基于常规超声图像结合ABUS的诊断准确率为87.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5 两种阅片方法的诊断准确率比较（n）
图6 第二次阅片BI-RADS分类
表3 基于常规超声的阅片结果（n）
图5 第一次阅片BI-RADS分类
表4 基于常规超声结合ABUS的阅片结果（n）
3 讨论
本次回顾性分析共入选106例非肿块型乳腺病变。冠状面作为ABUS区别于常规超声的所特有的切面，在图像特征上具有明显的特点。
本次研究分析ABUS冠状面特有的“汇聚”征、“跳跃”征及“白墙”征。本组病例中，ABUS冠状面见“汇聚”征38例，其中病理提示为恶性的31例，占81.6%，提示“汇聚”征为恶性征象的高度正相关因素。另有7例表现出“汇聚”征的良性病变，其中1例是被认为癌前病变的不典型病变，2例提示为炎症病变，考虑为炎症吸收过程中表现出边缘聚拢现象，3例提示为腺病，不排除硬化性腺病可能。冠状面见“跳跃”征11例，其中病理提示为恶性的6例，占54.5%，其余5例均为大直径病灶（病灶最大径＞20 mm）。冠状面见“白墙”征5例，其中恶性的2例，占40%。本研究中，“跳跃”征、“白墙”征样本量过小，在病变良恶性鉴别上意义不大，“跳跃”征的出现更大可能跟病变区域的范围和硬度相关。本研究显示，常规超声中表现为低回声区或结构紊乱的病例，在ABUS冠状面中，病变边缘、内部回声等影像特征上比常规超声显示更为清晰。当病变范围较大时，冠状面对病变大小的判断更准确。因此，在常规超声的基础上结合ABUS冠状面，可提供更丰富的病变信息，辅助超声医师提高诊断准确性。另外有19例在ABUS冠状面中未见明显异常征象，占17.9%。其中常规超声中表现为导管改变的非肿块型乳腺病变，有33.3%（8/24）在冠状面中未见明显征象。这可能与导管呈辐射走行，ABUS探头无法旋转，而常规超声中探头角度具有任意性和主观性有关。因此，本研究认为，以导管改变为主要表现的非肿块型乳腺病变在常规超声中更具优势。
病理结果显示，106例病例中，恶性病变60例，其中导管内癌32例，占恶性病变的53.3%。导管内癌属于原位癌，它被认为是浸润性导管癌的前驱病变，若未经治疗，约40%的原位癌可进展为浸润性癌［7］。因此，早期发现和干预导管内癌，对乳腺癌患者群体的长期生存率有很大的意义。非肿块型导管内癌常常表现为与周围正常腺体组织界限模糊的低回声区，易与乳腺良性增生混淆［8］。本研究中，在常规超声47例表现为低回声区的病例中，导管内癌仅占21.3%（10/47），诊断特异度低。通过增加冠状面信息后，有5例出现“汇聚”征，在第二次阅片时升级分类，并符合最终病理结果。此外，微钙化对乳腺病变的良恶性鉴别及BI-RADS分类具有重要作用［8］。在本病例组中，常规超声中有22例提示出现微钙化，结合冠状面后，增加6例微钙化病例，在第二次阅片时升级分类，并符合最终病理结果。经统计分析，基于常规超声图像的非肿块型乳腺病变诊断准确率为75.5%，基于常规超声图像结合ABUS后，诊断准确率升至87.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，ABUS冠状面所特有的“汇聚”征、“跳跃”征及“白墙”征等图像特征，辅助超声医师更好观察非肿块型病变的边缘、形态、范围及内部钙化等情况，提供常规超声无法获得的信息，从而帮助超声医师提高对非肿块型病变的诊断敏感度和特异度，但其也有一定的局限性。因此，将常规超声与ABUS联合应用，对进一步提高临床中非肿块型乳腺癌的诊断准确率有积极意义。
