胡川笑 汪洋 吴繁 叶璟 罗登攀 宋璐 杨建花

腰骶丛神经位于与臂丛神经易受到牵拉移位、撕裂撕脱损伤不同，因此不同于臂丛神经易受到牵拉移位、撕裂撕脱损伤，腰骶丛神经损害（Lumbosacral nerve injury）在临床上较为少见。目前，临床上常见的骶神经丛损害主要是由创伤、变性（如骨盆骨折）或手术并发症引起［1］。也可由肿瘤、感染、腹膜后血肿或血管损伤引起［2］，腰骶丛神经损害的临床主要表现为鞍区感觉麻木、大小便功能障碍，感觉功能的障碍为其首发症状，继而出现括约肌功能及性功能的障碍。但由于骶骨周围结构复杂且常伴有严重的合并伤，因此易出现漏诊及误诊而不能及早治疗［3］。而早期的检测诊断与治疗可防止患者出现肌力下降、运动障碍或感觉丧失的永久性损伤［4］。球海绵体反射（bulbocavernosus reflex，BCR）是指当用针刺阴茎头的背部施以少许压力时（女性刺激阴蒂），留置尿管者可牵拉尿管，表现为球海绵体肌和肛门外括约肌的收缩。可用事先插入肛门的手指来感觉肛门外括约肌的收缩［5］。其反射弧的传入和传出神经纤维均来自阴部神经，其反射中枢位于S2-S4，此反射消失常提示骶神经的最早期的损害。目前，针对骶神经损伤的诊断主要依赖于临床病史、体格检查和影像学检查［6］，然而仅仅依靠临床经验容易忽视隐匿性的早期损害，因此结合神经电生理技术更利于早期诊断［7］，本研究选择检测BCR联合（External anal sphincter electromyography，EAS-EMG）在骶神经的损害中电生理变化，为临床诊断提供参考。

1 资料与研究

1.1 临床资料 2020年1月至2021年12月温州医科大学衢州市人民医院神经电生理室门诊住院的患者48例作为观察组，男28例，女20例；年龄32~71（48.39±10.75）岁。（1）纳入标准：所有患者经内分泌科、骨科或泌尿外科医师诊断考虑骶神经受损。临床表现至少符合以下中的一项：①有鞍区感觉麻木；②有大小便功能异常；③有性功能障碍，以及有相关病史，如：糖尿病、马尾受损、骨盆骨折、盆腔肿瘤等。对照组收集同时段在神经电生理门诊健康检查48例，男26例，女22例；年龄33~75（49.91±10.58）岁，所有患者均无鞍区感觉麻木、无大小便、性功能障碍。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 仪器 使用丹麦Medtronlc公司生产的KEypoiNT4型4通道肌电图诱发电位仪进行电生理测试，要求检查室内保持安静，温度控制在22~24 ℃。

1.3 检测方法 （1）BCR检测：受试者平躺，地线放置髂前上棘，用同芯针电极作为记录电极，依次插入两侧的球海绵体肌，仪器界面调至肌电图界面，同芯针观察插入电位，确保该针电极确实位于球海绵体内。刺激开始前检查电极阻抗，要求＜5K。用马鞍电极放置在耻骨联合处以每秒1.9次方波刺激阴部神经，刺激强度为感觉阈值的7倍，记录20个反射波的潜伏期，取平均值。（2）EAS-EMG检测：操作时要求患者左侧卧位，屈髋屈膝、两臀分开。选择针电极的插入位置，在皮肤粘膜交界处平行于肛管进针插入［8］，收集该处肛门外括约肌的局部动作单位电位。（3）BCR检测异常：①男＞32.3±4.4 ms，女＞47.5±8.21 ms。②EAS-EMG异常：出现自发电位或动作单位电位时限增宽，动作单位电位的正常值：男性7.91~12.19 ms；女性：无经阴道分娩7.43~10.47 ms；有经阴道分娩7.5~13.54 ms。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验；工作特征（ROC）曲线分析BCR检测、EAS-EMG阳性及两者联合检测的曲线下面积（AUC），同时计算敏感度和特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料比较 两组患者的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组的一般资料比较

2.2 两组EAS-EMG阳性率比较 观察组的EAS-EMG阳性病人数量明显大于对照组，统计比较，观察组的阳性率64%，对照组阳性率8%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组EAS-EMG阳性率比较

2.3 两组男女BCR潜伏期比较 与对照组比较，观察组的男女BCR潜伏期均明显延长，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 3。

表3 两组BCR潜伏期比较

2.4 两组BCR检测阳性率比较 观察组的BCR检测阳性病人数量明显大于对照组的球海绵体肌检测阳性病人数量，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 两组BCR检测阳性率比较

2.5 各电生理指标的诊断效能 见表5、见图1。

表5 BCR检测、EAS-EMG对骶神经损害的诊断效能

图1 BCR检测、EAS-EMG在骶神经损害诊断的ROC曲线图

3 讨论

BCR原理是由阴茎背神经刺激，经骶髓S2-S4反射弧传出神经，引起球海绵体肌、坐骨海绵体肌收缩，测定该反射弧时间［9］。从该反射弧来说，凡是影响海绵体神经或阴部神经的，均可能导致BCR异常［10］。由于 BCR在中枢性病变时阳性率低，在周围神经性神经病变时阳性率高［11］，因此在损伤定位时，对于不完全性或亚临床的脊髓病变可能早于临床影像学的诊断。在本次检测中笔者也发现BCR检测对于骶段神经损害阳性率较高［12］。

随着科技的发展，神经电生理检测在临床中的运用逐渐成熟［13］。EAS-EMG检查是一项重要的神经电生理检查方法，已在帕金森综合征、腰骶神经根病及圆锥马尾综合征、不明原因的尿便功能及性功能障碍等的疾病的诊疗中发挥了重要作用［14］。在机体正常的情况下，肛门括约肌受骶段神经支配且受意识控制，与骨骼肌的区别在于表现为张力性肌电图（Tonic EMG）活动，且在睡眠和全麻时也存在，清醒状态下人体的活动会导致张力性电活动增加［15］。被研究为发现异常自发电位，因而让病人做模仿排便动作以便放松肛门括约肌。这种张力性电活动的生理特点使得异常自发电位的发现十分困难。同时患者检查前的准备、检查过程中患者的配合度都会影响医师的判断，因而医师需熟悉并掌握该肌肉的解剖定位。根据相关文献研究［14］结合本实验所得到的经验，做肛门括约肌肌电图检测时应考虑各方面影响因素及注意掌握相关的控制方法，有助于提高该项检查在临床中的价值应用［16］。

本研究发现单用BCR检测的阳性率较单用EAS-EMG的阳性率高，但是少部分病人只有EASEMG阳性而BCR检测是阴性的，而两者联合检测阳性率是能显着提高。即联合检测组＞BCR检测组＞EAS-EMG组。

综上所述，在临床上考虑骶神经损害的病例中，由于临床上的评估手段有限，因此需要通过BCR检测以及EAS-EMG检测等神经电生理检测手段进行进一步地评估，BCR和EAS-EMG二者联合检测可以最大程度提高阳性率影像学虽然对于明显的马尾损伤、腰骶丛神经损伤具有较高的诊断率，但对于一些早期轻度的、隐匿性的、局部性的损害难以发现，此时需要通过神经电生理诊断从功能学角度找出问题，提高早期诊断的阳性率。因此在临床中，对于骶段神经损害，尤其低位骶段损害时，BCR联合EAS-EMG检测能够有较高的诊断应用价值，这将为临床的诊疗提供有利支持。