以护士为主导的老年医学多学科整合团队模式对门诊老年患者生活质量的影响

郑瑶 仲祎璐 刘彩霞

截止2021 年，中国≥60 岁人口为2.6 亿，占18.70%，其中≥65 岁为1.9 亿［1］，老年人群普遍存在机体功能减退、多系统退行性病变和自理能力受限等问题［2］。老年医学多学科整合团队（geriatric interdisciplinary team，GIT）成为老年患者的重要诊疗模式，GIT 以患者为中心，旨在通过多学科合作，高效处理单一专科难以解决的问题［3］，实施个体化的综合治疗、康复和护理服务，从而最大限度保持和改善老年人的身体功能和自我管理能力［4］。发达国家的经验已证实多学科团队的工作模式，可以维持或改善老年患者的功能状态，且更合理使用医疗资源［5］。在我国，GIT 仅在少数综合医院得以初步应用，仍处于亟待发展阶段，以护理为主导的多学科整合管理模式仍在不断探索中［6］。本文探讨以护士为主导的老年医学多学科整合团队模式对门诊老年患者生活质量及护理满意度的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年1~6 月浙江医院门诊老年患者96 例，采用随机数字表法进行分组，分为对照组与观察组，每组各48 例。对照组以常规护理干预，观察组进行以护士为主导的多学科整合团队管理模式。纳入标准：①年龄≥60岁；②具有日常交流能力，自愿参与。排除标准：①意识障碍、精神疾病等无法沟通；②严重的器官功能衰竭；③疾病终末期或癌症患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较［n（%）］

1.2 方法 对照组采用常规护理，为患者提供舒适的就诊环境、营造良好的人文氛围、规范护理人员言行及护理操作标准等，发放健康宣教卡片，离院后每月电话随访。观察组给予老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA），根据CGA 评估结果给予以护士为主导的GIT 管理模式［7］。（1）组建GIT 团队。小组由“3+1+X”人员模式组成，其中“3”分别为1 名个案管理护士，1 名CGA 评估护士，1 名协调护士。“1”为1 名固定在老年科门诊的接诊医师，“X”为根据病情所需而联系的医院内各专科医师，该专科医师包含营养师、康复治疗师、全科医师、精神卫生科医师、心内科医师等与老年医学相关专科的主治及以上医师。（2）团队成员分工。①个案管理护士：收集患者一般资料，建立联系方式，引导患者就诊，患者离院后，负责健康教育及护理措施落实跟踪，形成健康管理档案。②CGA 评估护士：CGA 评估筛查，评估过程中，护士要根据患者特点，注意把握评估时间，避免患者劳累，影响评估结果。③协调护士：根据门诊接诊情况，合理安排就诊顺序，节约患者等待时间。若接诊医师无法直接解决患者问题需专科医师共同会诊时，由协调联络“X”即相关专科医师，共同就诊。④接诊医师：分析门诊老年患者目前存在的主要问题，开具相关检验检查单。⑤专科医师：针对性予以诊疗。（3）构建个体化健康管理方案。①就诊管理：就诊期间，主要以CGA 评估、资料收集、专科医师诊疗并给与医嘱、个案管理护士根据主要护理问题进行疾病健康宣教及发放相关疾病健康教育卡片为主要方式。②药物管理：个案管理护士制作患者常用药物表格，包括给药途径、剂量、频次、药物作用及不良反应，GIT 团队医师会诊后根据病情及服药情况判断是否有乱服药、服错药的情况，及时调整方案。对服药依从性差或年纪≥70 岁的患者，将服药正确方法宣教至家属或照顾者。③营养管理：通过营养评估，筛查营养风险，由GIT 团队中的营养师根据患者既往史、疾病特点，制定个性化营养处方。④睡眠管理：针对夜间睡眠差的患者，分析引起睡眠问题的原因，将药物干预与行为方式干预相结合，如患者因心理压力较大而影响睡眠，指导其在安静的环境入睡，入睡前播放舒缓音乐，诱导睡眠。⑤活动管理：由康复科根据患者疾病及专科需求，制定康复运动处方，鼓励患者每周进行3~4 d 康复活动，以不感疲劳为主；⑥情绪管理：对精神状态差的患者，请精神卫生科专家会诊后，给予治疗方案，另通过与家属宣教沟通，告知患者目前心理状况，取得家属支持。⑦随访管理：通过电话、微信方式每周线上随访，每月家庭随访。随访前预约随访时间，并邀请家属共同参与。随访后及时完善健康档案，结合病情变化，及时进行健康管理调整。个案管理护士贯穿患者门诊就诊、离院随访，对患者实施全程管理。

1.3 观察指标 （1）两组患者干预前后生活质量比较。中文版生活质量简表［8］共36 个条目，8 个维度及1 个总体健康变化的自我评价。该量表的Cronbach's α 系数为0.80，重测相关系数为0.76［9］。两组在入院及离院后6 个月时进行评估。（2）两组患者满意度比较。使用科室自制满意度调查问卷，干预6 个月后通过电话、微信的方式进行评价（就诊环境、就诊流程、服务态度、健康宣教、离院回访），评价结果分为非常满意、满意、不满意三个选项。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后生活质量比较 见表2。

表2 两组患者干预前后生活质量比较［（±s），分］

表2 两组患者干预前后生活质量比较［（±s），分］

维度 干预前 干预后 t 值 P 值生理机能 对照组 80.10±1.95 79.90±1.90 0.573 0.569观察组 80.62±2.06 84.79±1.52 -5.350 <0.001 t 值 -1.840 -2.010 P 值 0.855 0.047生理职能 对照组 61.46±2.78 64.06±3.15 -1.530 0.133观察组 69.27±3.09 73.96±3.24 -2.650 0.018 t 值 -1.880 -2.110 P 值 0.063 0.038躯体疼痛 对照组 82.56±2.07 82.23±2.01 0.284 0.780观察组 83.67±1.99 87.08±1.26 -2.090 0.041 t 值 -0.390 -2.110 P 值 0.70 0.043一般健康状况 对照组 53.42±0.84 53.94±0.84 -0.961 0.341观察组 53.94±0.86 56.27±0.74 -4.305 <0.001 t 值 -0.430 -2.110 P 值 0.670 0.040精力 对照组 60.63±0.97 61.15±0.82 -0.465 0.644观察组 60.94±0.94 63.23±0.62 -3.314 0.002 t 值 -0.231 -2.110 P 值 0.817 0.046社会功能 对照组 106.49±2.66 108.08±2.22 -1.530 0.132观察组 107.81±2.54 110.16±1.92 -1.840 0.071 t 值 -0.359 -0.710 P 值 0.720 0.479情感职能 对照组 80.35±4.07 77.78±4.13 1.660 0.103观察组 81.25±4.08 83.33±3.97 -1.770 0.083 t 值 -0.120 -0.969 P 值 0.905 0.335精神健康 对照组 73.92±1.22 73.42±1.15 1.030 0.308观察组 73.83±1.21 74.58±1.23 -1.930 0.060 t 值 0.049 -0.693 P 值 0.961 0.490健康变化 对照组 49.48±2.17 51.56±2.40 -1.000 0.322观察组 50.00±2.11 58.33±1.72 -4.130 <0.001 t 值 -0.172 -2.110 P 值 0.864 0.024总分 对照组 648.60±9.57 652.41±9.70 -1.153 0.255观察组 661.33±9.71 691.74±8.00 -7.036 <0.001 t 值 -0.934 -3.112 P 值 0.353 0.002

2.2 两组患者护理满意度比较 见表3。

表3 两组患者护理满意度比较［n（%）］

3 讨论

GIT 模式在我国刚起步，以患者为中心、全面个体化的干预，是我国老年患者的迫切需求［10］。本研究以生活方式医学理论为干预方案构建框架，通过营养、睡眠、活动、社会支持等方面进行干预，达到预防、治愈慢性疾病的目的［11］。有研究表明［12］，较高的营养风险意味着营养不良比例也会升高，本研究中，通过营养干预、改善睡眠、适当活动的干预措施，观察组在生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），除生理维度外，精力与生活质量总得分与生理、心理两者皆有显着性相关（P<0.05），表明以护士为主导的GIT 管理模式可以提升门诊老年患者的身体素质和生活质量。

不同于住院患者，门诊患者在院就诊时间短，建立以护士为主导的GIT 管理模式，可跨越时间和空间，通过微信随访、电话回访等，将护理服务延伸至“最后1 公里”［13］。GIT团队在个案管理护士的主导下仍能有效分享信息，及时护理干预，督促患者自我管理，提高患者生活质量。本研究显示，两组患者在护理满意度调查中，就诊流程、健康宣教、离院回访比对照组高（P<0.05）。

黄佳玲等［14］研究发现，精神卫生科会诊可提高患者对医疗服务的满意度。但本研究中，社会功能、情感职能、精神健康得分差异无统计学意义（P>0.05），这与随访时间短、家属参与程度较低有关。尽管对患者进行情绪管理、与家属进行面对面健康宣教，但6 个月对老年患者心理健康的改善作用并不显着，社会支持仍有不足。建议GIT 团队除精神卫生科医师外，还需加入心理护理专科护士，全程参与管理老年患者、家属的心理问题，提高患者精神健康及社会支持。

综上所述，在老年门诊中应用以护士为主导的老年医学多学科整合管理模式，可以提高门诊老年患者的生活质量，提升护理满意度。