孙峰 丁永民 谢晶军

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，其发病率、致残率与病死率均较高，临床表现为神经机能不全、肢体功能障碍等。脑卒中易诱发下肢尤其是小腿三头肌出现痉挛造成足下垂，又因小腿三头肌、胫骨后肌等肌张力升高导致足内翻，严重影响患者的步行能力，继而增加跌倒风险［1］。目前针对因肌肉痉挛诱发的足下垂、足内翻的治疗方法主要有药物治疗、手术治疗等，有研究表明，针灸作为传统疗法，对脑卒中肢体痉挛疗效良好，能促进神经功能的恢复［2］。近年来，A型肉毒毒素（botulinum toxin A，BTX-A）在治疗脑卒中肢体痉挛应用广泛，尤其对足下垂和足内翻患者［3］。当前为了提高精确度，操作常以超声引导，能实时观察肌肉形态学变化，避免对正常结构组织的损害。本文分析超声引导下BTX-A注射联合针刺对脑卒中痉挛性足下垂与足内翻异常步态的治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6月至2022年12月浙北明州医院及湖州市第一人民医院脑卒中患者96例。纳入标准：（1）脑卒中符合2019年《中国各类主要脑血管病诊断要点》诊断标准者［4］；（2）年龄40～70岁者；（3）病程半年以内者；（4）下肢局部肌肉改良Ashworth痉挛评定分级≥2级者；（5）首次行肉毒素注射治疗，或行抗痉挛药干预未见效者。排除标准：（1）有肉毒素注射史或过敏史者；（2）存在严重肝肾疾病、心神障碍等者；（3）近期接受过加重神经肌肉接头传递障碍类药物者；（4）患者及家属不配合治疗者。采用随机数字表法分成BTX-A组、针刺组、联合组三组，每组各32例。三组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准［伦审第（2021KYLL019）号］，三组患者均签署知情同意书。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 三组患者均行常规康复锻炼，包括物理因子治疗和运动疗法等，1 h/（次·d），共12周。（1）BTX-A组：在BTX-A注射前为防止出现过敏或中毒等不良反应，配备去甲肾上腺素、地塞米松等急救药物。BTX-A（100 U/瓶，兰州生物制品有限公司）用0.9%氯化钠稀释为50 U/mL，配置完成后4 h内用完。靶肌肉的选择：BTX-A注射包括腓肠肌、比目鱼肌、胫骨前肌及趾长屈肌。药物用量及注射位点：常规消毒后，在超声引导下每块靶肌肉中选择1～2个位点，每个位点进行BTX-A注射30～50 U，每位患者注射BTX-A总剂量≤500 U［5］。（2）针刺组：取穴：阳陵泉、足三里、承山、悬钟、丘墟、照海和解溪穴。常规消毒后，采用0.25 mm×40 mm一次性针灸针（苏州市吴中区东方针灸器械厂，华冠牌）。阳陵泉、足三里、承山、悬钟毫针直刺15～30 mm，解溪直刺10～15 mm，施用提插捻转平补平泻手法，提插幅度（1.0±0.5）cm，捻转角度100°±10°，捻针频率60～80次/min。丘墟透照海，由丘墟穴以45°角沿外踝间隙向照海穴透刺，进针30～40 mm，留针30 min，1次/d，共12周。（3）联合组：采用BTX-A注射（操作同BTX-A组），观察无过敏等不良反应后，第2天开始针刺（操作同针刺组），1次/d，共12周。

1.3 观察指标 （1）肌张力：采用改良Ashworth量表（modified ashworth scale，MAS）对踝关节跖屈肌痉挛展开评定，基于其肌张力划分等级（0、1、1+、2、3、4级），评级越高，痉挛程度越高［6］。（2）下肢运动功能：采用Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer Assessment scale，FMA）对下肢运动功能展开评定，总分34分，评分越高，代表越好。（3）10 m步行测定（10 m-WT）：记录患者2次步行10 m距离时间的平均值，时间越少代表越好［7］。（4）独立步行能力：采用功能性步行量表（functional ambulation category scale，FAC）对步行能力展开评定，由6级构成（0～5级），级别越高，表示越强［8］。（5）日常生活活动能力：采用日常生活活动量表（activity of daily living，ADL）对患者日常生活活动能力展开评定，涉及上下楼梯、进食、控制两便、穿衣等，合计100分，评分越高，生活活动能力越强［9］。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内各时间点与治疗前比较采用LSD-t法检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后FMA、10m-WT、ADL比较 见表2。

表2 三组患者治疗前后FMA、10m-WT、ADL比较（）

表2 三组患者治疗前后FMA、10m-WT、ADL比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与BTX-A组比较，△P＜0.05；与针刺组比较，▲P＜0.05

组别nFMA（分）10m-WT（s）ADL（分）治疗前治疗2周后治疗8周后治疗12周后治疗前治疗2周后治疗8周后治疗12周后治疗前治疗2周后治疗8周后治疗12周后BTX-A组327.84±0.5714.47±0.88*19.00±0.72*19.19±0.59*28.68±1.3525.18±1.55*25.56±1.29*26.15±1.22*46.69±6.8570.56±7.61*75.37±8.25*64.19±8.98*针刺组327.91±0.6413.66±0.87*17.75±1.02*17.41±0.91*28.75±1.48*26.50±1.39*26.34±1.06*27.31±1.31*47.91±7.2362.06±10.25*△68.66±9.87*△55.22±8.72*△联合组327.78±0.7118.97±0.87*△▲24.31±0.54*△▲24.81±0.82*△▲28.87±1.60*△▲21.09±1.09*△▲20.19±1.15*△▲22.19±1.73*△▲45.75±11.2382.91±9.99*△▲84.53±9.92*△▲81.59±9.58*△▲F值0.303347.3635.3773.80.133137.9261.3112.00.49740.1523.1069.47 P值0.740＜0.001＜0.001＜0.0010.876＜0.001＜0.001＜0.0010.610＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 三组患者治疗前后步行能力及肌张力比较 见表3、4。

表3 三组患者治疗前后步行能力分级比较（n）

表4 三组患者治疗前后肌张力分级比较（n）

3 讨论

临床上BTX-A作为一种解痉药，可以快速降低肌张力，缓解因张力过高导致肌肉痉挛，为患者后续的肢体功能康复缩短时间，其作用机理主要是抑制乙酚胆碱的释放，使得肌肉收缩力降低，从而解除肌肉痉挛。本研究结果显示，三组治疗方案均不同程度改善患者下肢肌张力亢进，有利于足下垂和足内翻的纠正，重建正常步行模式，并进一步改善日常生活能力。本研究发现，超声引导下BTX-A注射，能准确、快速定位靶肌，相对于徒手操作，具有无痛、无创等特点，且避免了徒手注射深度不够，重复注射靶肌肉药物浪费，导致靶肌肉的乙酰胆碱不能有效抑制，进而影响患者步行功能。BTX-A注射的特点是快速降低痉挛肌肌张力，且不良作用少，但随着局部注射靶肌神经肌肉接头递质传递功能逐渐恢复，肌张力会逐渐升高，在治疗后期，患者下肢运动功能、步行功能和ADL能力等改善也逐渐趋缓甚至倒退，说明BTX-A降低肌张力是即时性的，具有可逆性，所以临床上有必要寻找一种能长时间改善肌张力，进而更有利于恢复肢体功能的方法和技术。

本研究中联合组治疗脑卒中后痉挛性足下垂及足内翻，临床疗效显着，是一种科学可行的治疗方法。脑卒中后出现肢体痉挛性偏瘫在传统医学中属“痉证”范畴，足下垂、足内翻等多因阴阳失衡、气血失调所致，而针灸具有疏通经脉、调和气血的作用，使阴阳气血趋于平衡，促进痉挛肢体的恢复。传统医学从经络循行分析，阴跷脉循行下肢内侧，当经络发生病变，内侧面出现拘急、痉挛，外侧面出现弛缓，所谓“阳缓而阴急”，故发生足内翻及足下垂。经解剖学形态分析发现，足下垂、足内翻的原因是因为胫骨后肌、比目鱼肌与腓肠肌等张力增大。结合BTX-A可以将患者的主动肌和拮抗肌重新建立起力量平衡，进一步缓解痉挛症状，对患者的姿势进行有效调整，进一步改善下肢步行及运动功能。所以，本研究采用的穴位以经络循行和解剖学基础为主，联合BTX-A和针刺治疗，以更好地达到改善下肢肌肉痉挛状态。

在本研究中，联合组在治疗2周、8周和12周后，FMA、10m-WT、ADL、FAC、及MAS等同时段均优于单纯超声引导下BTX-A注射和单纯针刺治疗（P＜0.05）。尤其治疗12周后，另两组出现局部功能改善减缓甚至倒退，但联合组在改善足内翻、足下垂症状及下肢步行功能等方面，仍显着优于另两组（P＜0.01），这也充分说明了联合组在疗效上具有良好的持续性。

超声引导下BTX-A注射联合针刺治疗在临床上具有操作简单、安全、高效、副作用少等优点，为今后此类患者提供了一种新的方法和思路。但该方法的具体后效应如何，在本研究中因其他多种因素存在，缺乏对患者进行长期跟踪随访等，有待今后进一步的深入研究。