陈江涛 周一波*
急性肠套叠属于婴幼儿急腹症中的常见病种，病情进展可诱发小儿肠梗阻，引起肠道血运障碍以至坏死，坏死的肠道穿孔引起弥漫性腹膜炎及中毒性休克，威胁患儿生命安全［1］。起病迅速，病情发展快、病情危重是急性肠套叠的特点［2］。因此尽早诊断和治疗尤为重要，且肠套叠灌肠成功后有可能引起复套［3］。本文探讨超声诊断下肠套叠灌肠成功后复套率，并提供临床处理方式建议，以期对肠套叠复套患儿预后起到积极作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2019 年1 月至2020 年1 月本院超声诊断为肠套叠患儿150 例，后经空气灌肠确诊143例，经术后病理确诊1 例，共确诊144 例，超声诊断肠套叠准确率达96.0%。其中男125 例，女61 例，年龄（2.39±1.33）岁，发病时间3～65（14.95±18.15）h。主诉：腹痛和哭闹139 例，恶心呕吐97 例，腹泻94 例，果酱样血便23 例。
1.2 方法 采用Mindray Resona 7S 型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号L11-3U，频率5～10 MHz，取患儿平卧位，充分暴露腹部，超声提示出现“同心圆”征可疑病灶，后均经灌肠检查或术后诊断确诊肠套叠；排除其他婴幼儿急腹症或其他肠道类疾病；实质性脏器病变；其他因素引起腹胀、腹痛、腹泻、呕吐等症状；患儿具有精神类疾患；患儿或家属不配合研究者。
2 结果
144 例肠套叠患儿中143 例空气灌肠成功，1 例灌肠失败转急诊手术。空气灌肠成功解套的患儿中，在48 h 内发生复套的患儿为25 例，其中17 例复套2 次，6 例复套3 次，2 例复套4 次。在25 例复套患儿中，18例患儿在第1 次肠套时未收住入院，其中1 例在48 h内复套4 次（见图1），均未收住入院；7 例患儿在第1 次肠套时收住入院。灌肠成功后48 h 内复套患儿占17.4%，在复套患儿中第1 次肠套叠未收住入院占72%。48 h 内发生复套的患者均经灌肠检查或术后诊断再次确诊肠套叠并成功行灌肠解除。
图1 间隔48 h内复套4次的超声图像
3 讨论
肠套叠可分为原发性肠套叠和继发性肠套叠，婴幼儿中以原发性多见，好发年龄为6 个月至2 岁婴幼儿，男孩发病稍多于女孩，同时体型较肥胖者易发，随着年龄的增加其发病率会有所下降。而经过临床治疗复位成功后的患儿会再次发生肠套叠，成为复发性肠套叠［4］。超声作为诊断小儿肠套叠首选的影像学方法［5］，除了具有准确率高、无创、迅捷、无辐射等优点外，更能多方面评估肠套叠患儿的病情状况如套叠层数、套叠深度、肠壁血运状况、腹部淋巴结情况等。
目前临床对小儿肠套叠的具体病因尚且不明，可能原因是婴幼儿的回盲部游离性较大加上相对较肥厚的回盲瓣，一旦受到食物或炎症刺激后极为敏感，水肿甚至充血，刺激加快肠蠕动，进而向前推移的回盲瓣最终会牵拉肠管，使本就连续畅通的肠管套叠形成肠套叠［6］；同时婴幼儿肠壁分泌及蠕动功能易紊乱，原因可能是婴幼儿的肠管黏膜包括丰富微小血管和分泌吸收细胞，但其肠管肌层较薄，特别是纵肌，不发达的弹力纤维导致黏膜下组织十分脆弱。研究表明成人黏膜与浆肌层厚度比是婴幼儿的2 倍以上［7］。有学者发现，饮食的改变会诱发肠套叠的发生，如增减食物摄入量，可能的原因是婴幼儿消化系统发育尚未成熟，其肠道无法快速准确适应食物的改变，此时肠道功能极易紊乱，进而诱发肠套叠的发生［8］。轮状病毒感染、父母的遗传或先天性发育器质性疾病等也可能存在相关性［9］。
婴幼儿急性肠套叠的临床特征性表现有：（1）阵发性腹痛：原因是起初套叠的肠管牵拉肠系膜，挤压血管导致肠管血运性障碍、肠壁平滑肌缺血痉挛收缩。发病时即可引起剧烈阵发性腹痛。可能时间间隔十几分钟，持续时间几分钟，临床可表现为面色苍白、烦躁出汗、哭闹不止等，若松解后逐渐恢复正常。需注意个别较小的患儿可表现为安静无哭闹，仅有轻微的不安扭动和面色苍白，随后就会进入休克状态。（2）果酱样血便：原因是套叠的肠壁血循环障碍，导致黏膜坏死，渗出的肠黏液与血混合在一起。此症状不同于腹痛可即刻发生，一般于病后数小时出现。肉眼观常为淡粉色或暗红色类似于果酱样，严重时也可为血水或者新鲜血便。（3）腹部包块。原因是套叠肠管不易松动从而形成包块，触之可形如腊肠样、质地较韧并有一定活动度。好发部位与解剖位置相关，大多位于右下腹部、上腹部以及肝下，套叠的严重程度与包块的大小呈正相关。同时还可能伴有恶心呕吐、哭闹烦躁不安、拒乳、嗜睡、面色苍白，精神软，拒食甚至休克及腹膜炎征象［10］。因该疾病所患对象多为婴幼儿，尚无正常沟通表达能力，可能早期只表现为哭闹，因此该疾病早期发病时易被家长甚至医护人员的忽略，临床漏诊极易发生，加上患儿拒不配合，最佳治疗时机稍纵即逝。病情进展可诱发小儿肠梗阻，引起肠道血运障碍以至坏死，坏死的肠道穿孔引起弥漫性腹膜炎及中毒性休克，威胁患儿生命安全。有学者认为：若对肠套叠48 h 内及时准确诊断和施加科学治疗，套叠的肠管可以完整保留且恢复良好。因此，及时明确诊断再加以积极科学的治疗方案对于肠套叠婴幼儿来说具有重要的临床意义［11-12］。若灌肠成功的患儿收住入院观察期间，一旦出现上述表现，即可怀疑是否复套，可及时超声检查，确诊后可及时灌肠治疗从而使婴幼儿尽早脱离险情。
患儿肠套叠复位成功后复套概率较高，可能原因是复位后较之前原有肠道位置发生改变，且同时复位后的肠管可能由于恢复血供和饮食重新消化等因素较之前更加活跃，分泌功能极其紊乱，此时极易引起复套。也有可能是患儿本身就存在引起肠套叠的危险因素，如存在某些原发基础疾病，但临床仅表现为反复性肠套叠，如仅处理肠套叠会遗漏甚至延误原发病的诊治，因此面对反复性肠套叠的患儿，排除淋巴瘤、幼年性息肉肠道、肠道畸形问题如梅克尔憩室［13-14］等原发疾病也至关重要。
此外有研究表明超声检查可较为准确的预测复套发生的可能性，易发生复套的高危特征，如“同心圆”最大径＞35 min、套入的肠管壁未探及血流信号、患儿伴有血便及存在腹腔积液等，从而起到警示临床的重要作用，更有助于临床将高危患儿积极收住入院，密切观察并及时调整临床治疗方案［15］。最新研究甚至表明，超声检查在肠套叠的治疗上也有相关进展，目前除X 线引导下空气灌肠可对肠套叠进行治疗以外，在超声引导下向婴幼儿肠道注水，利用水压解除套叠，此治疗方法也已具有一定的可行性与成熟性。
本资料中，超声诊断肠套叠准确率达96.0%，能多方面评估肠套叠患儿的病情状况，如套叠层数、套叠深度、肠壁血运状况、腹部淋巴结情况等。48 h 内是患儿肠套叠复发的高危时间段，但目前临床收住入院率低，临床仅通过评估是否存在早期休克、严重脱水、剧烈呕吐、大量血便等严重症状或既往是否有多次肠套叠病史来决定是否收住入院，常会遗漏首发肠套叠但实际具有高复套率的患儿，加上患儿家属认为已成功解除肠套叠后的麻痹，忽视了复套的可能性，导致患儿复套后延误治疗而造成肠道血运障碍以至坏死，甚至坏死的肠道穿孔引起弥漫性腹膜炎及中毒性休克，威胁患儿生命安全。每年确诊肠套叠的患儿总数并不多，但后果严重，及时收住入院并不会占用过多医疗资源，却可以对患儿健康有较大保障，因此建议将所有确诊为肠套叠患儿及时收住入院观察48 h。
