刘 凌 郭琦琪 沈伟敏
孕妇在妊娠期间常常因非产科急腹症需外科手术治疗，发生率在0.75%～2.00%，而最常见的急腹症为妊娠合并阑尾炎[1,2]。传统的手术治疗方法是开腹阑尾切除术 (open appendectomy, OA)，创伤较大，住院时间长，并发症较多，不利于患者快速康复[3]。尽管2015年欧洲内镜外科协会(The European Association of Endoscopic Surgery，EAES)指南建议腹腔镜手术在孕期任何阶段均可安全实施[4]。然而由于担心胎儿缺氧、子宫损伤、早产、流产、术野暴露不佳等潜在风险，大多数外科医生仍然对腹腔镜手术心存忧虑[5～7]。为此，本研究拟通过对比分析不同孕期合并阑尾炎患者应用腹腔镜手术及传统开腹手术的术后康复及胎儿情况之间的差异，探讨腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)在妊娠合并阑尾炎患者中的有效性及安全性。
资料与方法
1.资料:选取笔者医院2016年1月～2018年1月期间前来就诊需手术的58例妊娠合并阑尾炎患者(孕11～32周), 无合并明确手术禁忌的基础疾病，按照随机数字表法，分为两组，分别实施LA或OA，并设定为LA组或OA组。其中LA组31例，OA组27例。
2.手术方法：LA组采用全身麻醉气管插管及三孔法完成手术(图1)。触碰宫底位置，根据宫底位置避免损伤子宫，必要时可在超声引导下完成，于脐上方置10mm Trocar观察孔，进腹腔镜，在腹腔镜监视下观察阑尾位置并确定操作孔位置，一般在脐下方正中或靠右侧置入5mm Trocar作为副操作孔，于右侧腹处置入10mm Trocar作为主操作孔，使三孔成三角形，阑尾处于操作中心，暴露阑尾，用超声刀及3-0可吸收线处理系膜血管至阑尾根部，接着用3-0可吸收线及hemo-lock结扎阑尾根部，远端夹闭后离断，超声刀烧灼阑尾残端黏膜，如有必要，可用肠脂垂覆盖根部后3-0可吸收线加缝1针固定，纱布擦拭渗液，如腹腔内脓液渗出较多，可适当变换体位冲洗腹腔，冲洗后于盆腔放置橡胶引流管自主操作孔引出，固定良好。OA组采用硬膜外麻醉联合腰部麻醉、取右下腹纵向探查切口4～7cm，按传统经典方法完成。
图1 妊娠30周合并阑尾炎患者腹腔镜手术图片A.trocar 位置；B.术中图片
3.观察指标：观察并记录分析项目包括围手术期指标：(1)手术时间(切皮开始到缝合完毕时间)、出血量、术后住院时间、中转及再次手术情况。(2)术后切口感染、肠功能恢复时间、腹腔脓肿以及术后1天疼痛评分等情况。(3)宫缩，早产及流产情况。
结 果
1.两组患者临床资料基本情况比较:选取了笔者医院前来就诊的58例妊娠合并阑尾炎患者，其中早期妊娠患者5例(8.6%)，中期妊娠患者32例(55.2%)，晚期妊娠患者21例(36.2%)。根据随机数字表法，31例(53.4%)患者实施腹腔镜阑尾切除术，设定为腔镜组；另外27例(46.6%)患者实施开腹阑尾切除术，设定为开腹组，如表1所示，两组患者在年龄、孕期、发病时间及阑尾严重程度方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.两组患者手术过程及术后康复情况比较:两组患者手术过程均相对顺利，腔镜组在手术时间及出血量方面明显少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，且无病例中转开腹，经对比分析术后康复情况，腔镜组较开腹组在住院时间，肠功能恢复时间及术后1天疼痛评分方面均明显少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。
表1 两组患者临床资料基本情况比较
阑尾严重程度积分：急性单纯性阑尾炎积1分，急性化脓性阑尾炎积2分，急性坏疽性阑尾炎积3分，阑尾周围脓肿积4分，穿孔积1分，腹腔内广泛积脓积1分
表2 两组患者手术及术后康复情况比较
依据VAS疼痛评分标准(0～10分)评价术后1天疼痛：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠
3.两组患者术后并发症及胎儿情况比较:两组患者术后总并发症率为46.55%(27/58)，其中腔镜组未发生切口感染及腹腔脓肿，而开腹组4例发生切口感染，较腔镜组发生率更高，差异有统计学意义(P<0.05)，开腹组1例患者发生腹腔脓肿，而腔镜组患者术后未发生腹腔脓肿，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后通过监测胎儿情况，发现腔镜组宫缩率16.13%，而开腹组宫缩率22.22%，两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者均无早产以及再次手术情况。
表3 两组患者术后并发症及胎儿情况
讨 论
急性阑尾炎是孕妇妊娠期间最常见的非产科急腹症。有研究发现妊娠期急性阑尾炎发生率与非怀孕人群发生率几乎相似。然而如何诊断及处理妊娠期阑尾炎，往往让外科医生相当棘手，必须仔细权衡孕妇及胎儿利弊，手术可能会导致并发症，甚至胎儿早产流产等严重后果。然而保守治疗可能导致延误病情同样不容忽视[8～10]。另有研究显示，妊娠期急性阑尾炎患者有33%的患者会出现阑尾穿孔，而且妊娠晚期较妊娠早，中期发生穿孔概率更高[11～13]。既往认为传统开腹手术是安全手术治疗妊娠急性阑尾炎患者的唯一方式。近年来，随着医学技术的不断提升，腹腔镜手术应用于孕期已被证实是安全可行的，这也为笔者处理妊娠期急性阑尾炎提供额外的选项。
笔者通过对比LA组及OA组患者的围手术期指标，发现LA组在手术时间及出血量方面明显少于OA组，而且在住院时间、肠功能恢复时间、术后1天疼痛评分以及切口感染等方面LA组同样优于OA组，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能是由于妊娠子宫增大，阑尾位置不确定，传统开腹手术切口视野受限，往往须延长切口，同时由于术中过度牵拉肠袢，左侧腹腔脓液清除不彻底，术后容易引起肠黏连，延迟肠功能恢复。此时腹腔镜手术则体现视野优势，腹壁小切口以及腔镜直视下手术减小创伤，技术熟练甚至可明显缩短手术时间，避免或较少触及子宫，减少全身应激反应，并发症少，有利于继续妊娠。
暴露视野对于腹腔镜手术至关重要，穿刺点的选择十分关键，观察孔一般在脐与剑突之间选择，通常妊娠5个月内子宫底不超过脐水平，故选择脐缘作为常规穿刺点，妊娠5个月以上患者根据宫底位置于宫底上方2～3cm处作为穿刺点，必要时可术中B超定位。合适的全身麻醉使患者腹壁变软变薄，无需过高气腹压力，压力设定为8～10mmHg。低气腹压力可减少严重高碳酸血症以及母亲和胎儿的酸中毒风险，并保持足够的静脉回流。术中可适当左侧倾斜患者，有助于减少压迫下腔静脉和主动脉，利于子宫血流及手术视野。为保证胎儿安全，手术前后必须进行胎儿监护，同时监测胎心率及宫缩情况，发现问题及时与产科医生沟通，并在产科医生指导下予以药物干预。两组患者术后宫缩率比较，差异无统计学意义，均无早产情况发生。笔者认为，减少术中干扰子宫有利于减少术后宫缩，术中笔者常规使用超声刀避免电效应以及热效应，同时尽量减少使用钛夹等硬物刺激，不放或早拔腹腔引流管。处理妊娠阑尾炎患者应十分慎重，手术医生LA及OA操作技术的熟练程度至关重要[16～18]。
综上所述，腹腔镜用于诊疗各个阶段妊娠期阑尾炎均十分安全有效，同样也适用于晚期妊娠，而熟练的腹腔镜操作水平是手术实施安全的保证。与开腹手术比较，腹腔镜手术能明显缩短手术时间，术后康复时间，减少机体的创伤，改善患者妊娠期生活质量和妊娠结局，符合加速康复外科理念，值得推广。
