王 准 韩建阁 薛玉良
术后认知功能障碍（POCD）是指患者在麻醉、手术后出现记忆力、集中力等智力功能的降低，常见于接受大手术、急诊手术后的老年患者[1]，它可导致患者康复延迟、生活质量下降、其他并发症的发生率增加、住院时间延长及医疗费用的增加。在心脏手术中，POCD始终是困扰临床医师的棘手问题。影响心脏手术患者术后认知功能的原因复杂，不同的麻醉药物和麻醉方法可能直接影响患者术后认知功能的恢复。本研究拟通过比较七氟烷和异氟烷麻醉下老年非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）患者术后的认知功能，探讨老年OPCABG患者适宜的麻醉用药，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年3月—8月于我院择期拟行OPCABG的冠心病患者60例，年龄65～82岁，心功能Ⅱ级或Ⅲ级，肝、肾及肺功能未见明显异常，左室射血分数≥0.35，无神经精神系统疾病史，小学以上文化程度。随机分为七氟烷组（S组）和异氟烷组（I组），每组30例。S组男21例，女9例，平均年龄（75±6）岁；I组男23例，女7例，年龄（77±5）岁。2组性别（χ2=0.170）、年龄（t=1.403）差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 患者入室后，常规监测心电图和脉搏血氧饱和度（SO2）。开放外周静脉，行左侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压。静脉依次注射咪达唑仑0.03~0.05 mg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、舒芬太尼0.05~1.0 μg/kg和依托咪酯0.2~0.3 mg/kg行麻醉诱导，经口气管插管后行机械通气，潮气量8 mL/kg，频率12次/min，吸入氧浓度60%，维持呼气末CO2分压[p（CO2）]35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。诱导后行右颈内静脉穿刺向头侧置管，使导管尖端位于颈内静脉球部。2组分别吸入七氟烷或异氟烷（呼气末浓度为1%～3%）维持麻醉，同时静脉持续泵入8 μg/（kg·min）顺式阿曲库铵和4～6 ng/(kg·min)舒芬太尼。2组均在术毕停止给药，中心静脉导管接自控镇痛（PCA）泵，于患者送返重症监护病房（ICU）后开启，PCA泵背景输注速率2 mL/h，单次PCA剂量2 mL，锁定时间15 min，全程镇痛48 h。
1.2.2 神经精神功能测验 麻醉前1 d和术后3 d、7 d由同一心理医师分别进行简易智能状态检查（MMSE）评分，MMSE评分总分30分，<24分为发生POCD[2]。
1.2.3 血清S-100蛋白和神经元特异性烯醇化酶测定 于麻醉诱导后即刻（T0）、术毕（T1）、术后 6 h（T2）和术后 24 h（T3）时分别采集颈内静脉球部血5 mL，离心后取血清，采用化学发光免疫双抗体夹心法测定S-100蛋白浓度，试剂盒购自美国TPI公司。采用电化学发光免疫分析技术测定神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度，试剂盒为英国Roche公司产品。采用视觉模拟评分法（VAS）评价术后48 h疼痛程度（0～10分），VAS评分<5分为镇痛效果良好。
1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组手术情况 2组手术时间、搭桥支数和术中出血量差别均无统计学意义（P>0.05），见表1。术后所有患者镇痛效果均良好。
表 1 2组手术情况比较 （n＝ 30s）
表 1 2组手术情况比较 （n＝ 30s）
均 P>0．05
组别S组I组t术中出血量（mL）330±25 343±32 1.753手术时间（h）4.6±0.8 4.9±0.6 1.643搭桥支数（支）3.1±0.9 3.2±0.7 0.480
2.2 2组MMSE评分及POCD发生率的比较 所有患者均完成MMSE，2组术后3、7 d MMSE评分均低于同组术前1 d的MMSE评分（P＜0．05）；术后7 d时 I组 MMSE 评分低于 S组（P＜0．05），见表 2。术后7 d内发生POCD者S组4例（13.3%），I组16例（53.3%），2组发生率差别有统计学意义（χ2=5.4,P<0.05）。
表2 2组MMSE评分的比较 （n＝30，分±s）
表2 2组MMSE评分的比较 （n＝30，分±s）
t1：组内与术前 1 d 比较；t2：组间比较；觹P ＜ 0．05
组别S组t1t1 I组t2术前1 d 29.3±0.9 29.3±0.9 0.000术后3 d 26.3±2.2 26.3±2.5 0.164 6.912*6.392*术后7 d 25.3±2.3 23.3±2.5 2.742*8.871*11.753*
2.3 2组不同时间点血清S-100蛋白和NSE浓度的比较 2组血清S-100蛋白和NSE浓度于手术开始后升高，T1时达到高峰（P<0.05），T2时已出现下降趋势，但仍高于基础值（P<0.05），至T3时均恢复至基础水平（P>0.05）；与I组比较，T1和T2时S组血清S-100蛋白和NSE浓度均较I组降低（均P<0.05），见表 3。
表3 2组不同时间点血清S-100蛋白和NSE浓度的比较 （n＝30，μg/L±s）
表3 2组不同时间点血清S-100蛋白和NSE浓度的比较 （n＝30，μg/L±s）
t1:组内与 T0时点比较；t2:组间比较；觹P ＜ 0．05
指标S-100蛋白NSE组别S组I组 t2 S组I组 t2 T0 0.096±0.029 0.098±0.026 0.282 9.4±1.5 9.0±1.7 0.966 T1 0.766±0.115 1.066±0.115 10.101*29.6±5.8 37.5±5.9 5.228*t1 30.876*44.961*18.468*25.424*T2 0.444±0.091 0.738±0.089 12.651*19.8±3.6 26.9±4.8 6.482*t1 20.000*37.803*14.607*19.254*T3 0.094±0.022 0.098±0.018 0.771 10.3±2.1 10.1±2.6 0.328 t1 0.301 0.000 1.911 2.029
3 讨论
MMSE是评价患者认知功能的常用方法，包括记忆力、语言、回忆及空间定向力等方面，其敏感度为87%，特异度为82%，故假阳性和假阴性率均较低，且简便易行[3]。S-100蛋白是一种酸性钙结合蛋白，主要存在于中枢神经系统的星形神经胶质细胞的胞液中；NSE是生物体内糖酵解途径的关键酶，灰质中因神经元的富集NSE浓度较高。心脏手术后脑损伤患者常伴有血S-100蛋白和NSE浓度升高，且与脑损伤的程度及病情的预后关系密切，可作为心脏手术后早期脑损伤的诊断指标[4]。
吸入麻醉药可抑制中枢胆碱能系统的功能，由于中枢胆碱能系统的功能随着年龄的增长逐渐降低，因此老年患者更易发生POCD。以往研究发现，全身麻醉药物作用于发育中的大鼠后，可通过药物对神经元的毒性作用诱发炎性细胞因子的释放，使脑部神经元的凋亡增强，从而导致神经元受损[5]。异氟烷已被证实能诱导脑部神经元细胞凋亡的增强[6]。七氟烷可阻断突触后胆碱能神经元的突触传递及抑制海马突触的长时程增强，从而影响学习和记忆[7]。两者对术后认知功能影响的差异也许正是由于它们的作用机制不同而产生的。
在缺血性脑损伤早期，神经胶质细胞被激活，反应性增生，随后由于细胞坏死及神经髓鞘的崩解，释放出大量S-100蛋白和NSE到脑脊液中，并透过血脑屏障到达血液中。本研究结果表明，采用吸入七氟烷维持麻醉较吸入异氟烷维持麻醉POCD发生率降低。与异氟烷组比较，术毕和术后6 h七氟烷组血清S-100蛋白和NSE浓度均降低，提示七氟烷维持麻醉可减轻术后早期脑损伤程度。有研究发现，术中脑氧代谢率增加是导致POCD的重要原因[8]。异氟烷扩张脑区阻力血管并增加脑血流量，从而影响脑血管自身调节功能；七氟烷对心率、血压及交感神经系统的激活无明显影响，不影响脑血管自身调节功能，且可降低脑氧代谢率，有利于保护大脑功能。此外，七氟烷可抑制脑神经细胞N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受体使Ca2＋内流减少，降低细胞内钙超载，降低脑氧代谢率，提高脑组织对缺氧的耐受性，对神经系统产生一定的保护作用[9]，可作为预防心脏术后认知功能障碍的麻醉方法。
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