儿童C1q肾病二例

刘 喆 张碧丽

病例报告

儿童C1q肾病二例

刘 喆 张碧丽△

补体C1q；肾疾病；儿童；C1q肾病

1 病例报告

例1 男，1岁4个月。主因浮肿10 d，于2012年9月23日入院。患儿于入院前10 d出现眼睑浮肿，逐渐波及全身，伴有尿量减少，具体尿量不详，尿色如常。无发热、皮疹等。既往体健，否认肾毒性药物使用史，否认近期疫苗接种史。患儿系抱养儿，家族史不详。入院时查体：血压85∕55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身指凹性水肿，心音有力，律齐，双肺呼吸音粗，腹膨隆，移动性浊音阳性。实验室检查：尿蛋白定量119 mg·kg-1·d-（11.5 g∕d），血白蛋白12.1 g∕L，总胆固醇（TC）10.32 mmol∕L。凝血酶原时间（PT）12.7 s，部分活化凝血活酶时间（APTT）42.1 s，纤维蛋白原（Fg）5.891 g∕L。肌酐41.4 μmol∕L，尿素3.2 mmol∕L，血抗核抗体（ANA）、抗ds-DNA、抗SM抗体、抗SSA、抗SSB均阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。乙肝病毒表面标志物：乙肝病毒表面抗体（HBsAb）+，其余阴性。肾活检光镜：肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段中度加重，肾小管上皮多灶重度空泡变性，肾间质部分水肿，小动脉未见明显病变，见图1。免疫荧光：IgG++，IgA+，IgM+，C3+，C1q+++，系膜区团块颗粒状沉积，纤维蛋白相关抗原（FRA）阴性，见图2。电镜：肾小球系膜细胞和基质轻度增生，系膜区、副系膜区团块状电子致密物沉积，基底膜无明显病变，上皮足突大部分融合，肾小管上皮溶酶体增多，肾间质无明显病变。临床表现符合原发性肾病综合征，结合病理免疫荧光检查，诊断为系膜增生性C1q肾病。门诊定期随访，足量激素（按泼尼松计2 mg·kg-1·d-1）口服4周后表现为激素耐药。给予甲泼尼龙联合环磷酰胺（CTX）冲击治疗，CTX累计剂量150 mg∕kg后，监测尿蛋白仍2+～3+，改为他克莫司0.1 mg·kg-1·d-1口服，并监测血药浓度，1个月后尿蛋白转阴。目前已随访1年7个月，口服他克莫司4个月余，无浮肿，监测尿蛋白阴性，病情处于完全缓解期。

例2 男，9岁。主因头晕、呕吐1 d，于2013年5月5日入院。入院前1 d无明显诱因出现非喷射性呕吐，共10余次，无呕血及胆汁样物，无腹痛、腹胀及发热。无头痛、抽搐及意识障碍，无浮肿，无尿色、尿量改变。无皮疹、光过敏及关节肿痛。无多饮、多尿、夜尿增多。既往体健，否认前驱感染史及既往肾脏病史。入院时查体：血压115∕80 mmHg，无明显浮肿，心音有力，律齐，双肺呼吸音粗，腹平软。实验室检查：尿蛋白定量51 mg·kg-1·d-（11.87 g∕d），血白蛋白14.2 g∕L，TC 9.78 mmol∕L。PT 11.6 s，APTT 31.5 s，Fg 4.403 g∕L。肌酐51.6 μmol∕L，尿素4.2 mmol∕L，血ANA、抗ds-DNA、抗SM抗体、抗SSA、抗SSB均阴性，ANCA阴性。乙肝病毒表面标志物：HBsAb+，其余阴性。肾B超示双肾实质弥漫病变。肾活检光镜：肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，肾小管上皮空泡颗粒变性，肾间及小动脉未见明显病变。免疫荧光：IgG+，IgA+，C3+，C1q++，系膜区毛细血管袢团块颗粒状沉积，FRA阴性，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阴性，乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）阴性。临床表现符合原发性肾病综合征，结合病理结果诊断为系膜增生性C1q肾病。口服足量激素（按泼尼松计60 mg∕d）4周，表现为激素耐药。给予CTX冲击治疗1次（家属拒绝甲泼尼龙冲击治疗），累计剂量20 mg∕kg，后失访。

2 讨论

C1q肾病的病因和发病机制尚不明确。免疫组化和电镜检查提示其与原位或循环免疫复合物有关。C1q本身呈碱性，可与多种DNA、RNA、脂多糖结合，因此，C1q肾病可能是由一含多种阴离子的抗原通过电荷作用与C1q结合形成的复合物而导致发病。目前诊断C1q肾病仍使用Jennette等1985年制定的标准：肾小球系膜区有显着C1q沉积，并排除系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关性肾炎及Ⅰ型膜增生性肾炎。按免疫荧光0～++++积分，C1q的沉积强度必须≥++，且呈弥漫性沉积。诊断C1q肾病主要需排除狼疮性肾炎（LN）。除了从临床表现及血清标志物方面进行鉴别外，抗C1q抗体及内皮细胞内管网状包涵体有助于鉴别LN及C1q肾病，后者电镜下一般无管网状包涵体，血清抗C1q抗体阴性。C1q肾病临床主要表现为肾病综合征（NS）或大量蛋白尿，但也可表现为无症状性蛋白尿、血尿、蛋白尿伴血尿。表现为NS及大量蛋白尿者，通常呈激素依赖或激素耐药，本组2例均表现为激素耐药性NS。光镜下其病理类型分布广泛，但以微小病变（MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）多见，本组2例所表现的系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）亦有报道[1]。此外，还可呈现小管间质性肾炎、新月体性肾炎、薄基底膜肾病等表现。C1q肾病的预后取决于其临床表现及病理类型，临床呈NS、病理为FSGS者预后差，病理表现为MCD者预后明显优于FSGS。C1q肾病治疗目前尚缺乏规范方案。因为临床多表现为NS或肾病水平蛋白尿，且往往激素耐药或激素依赖，多数需要联合其他免疫抑制剂治疗。有报道，使用激素联合CTX或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗，可使约70％的患者病情得到完全缓解[2]。C1q肾病是一种较少见的肾小球疾病，由于临床表现多样，同时C1q在肾小球沉积的机制及意义尚不清楚，其是否为一独立的疾病目前尚有争议，治疗效果和长期预后还有待进一步观察。

（图1、2见插页）

[1]Zhao SL,Huang SM,Zhang WZ,et al.Pediatric C1q nephropathy: four cases report and literature review[J].J Clin Pediatr,2010,28(4): 337-340.[赵三龙，黄松明，张维真，等.儿童C1q肾病4例报告[J].临床儿科杂志，2010,28(4):337-340.]

[2]Zhao SL,Huang SM,Zhu CH,et al.Clinicopathological features and treatment of C1q nephropathy in children[J].Chin J Nephrol,2011, 27(12):877-883.[赵三龙，黄松明，朱春华，等.儿童Clq肾病的临床病理特点及治疗[J].中华肾脏病杂志,2011,27(12):877-883.]

（2013-12-31收稿 2014-04-28修回）

（本文编辑 李国琪）

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10.3969∕j.issn.0253-9896.2014.10.027

天津市儿童医院肾脏科（邮编300074）

△通讯作者 E-mail:zhangbili218@163.com