刘成龙，王延民，刁云峰，赵万勇，牛学刚，任吉滨，孙洪涛Δ
显微血管减压术治疗椎-基底动脉压迫型面肌痉挛的效果分析
刘成龙1，王延民2，刁云峰2，赵万勇1，牛学刚1，任吉滨1，孙洪涛2Δ
目的分析显微血管减压术治疗椎-基底动脉压迫型面肌痉挛的临床效果。方法收集我院141例经显微血管减压术治疗的面肌痉挛患者，比较椎-基底动脉压迫型（28例）与非椎-基底动脉压迫型（113例）面肌痉挛患者的术后症状改善状况。结果平均随访（13.81±1.57）个月，两类面肌痉挛的治疗有效率差异无统计学意义（96.43%vs.98.23%，P=0.49），其术后延迟治愈率差异亦无统计学意义（37.04%vs.20.72%，χ2=1.38，P＞0.05）。结论显微血管减压术治疗椎-基底动脉压迫型面肌痉挛安全、有效。
显微血管减压术；椎-基底动脉；面肌痉挛
面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）是第Ⅶ对颅神经过度活跃所导致，其特点为单侧面部肌肉不自主的收缩。Gardner等［1］报道了HFS的病理生理学机制是由于面神经根出脑干区（root exit zone，REZ）受到慢性的搏动性压迫引起的，这使得面神经产生脱髓鞘改变并且使正常的神经电位传导减弱，面神经电位活动的异常兴奋性增加以及面部肌肉抽动症状不断发展。显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是基于上述神经血管压迫学说，用于治疗HFS等颅神经疾病的手术。自1966年Jannetta首创MVD以来，该手术因其安全性及有效性已经在世界范围内得到广泛应用［2］。本研究旨在分析MVD治疗由椎-基底动脉压迫引起的HFS患者的临床效果。
1 资料与方法
1.1一般资料收集天津市武警后勤学院附属医院2014年3月—2015年3月治疗的141例HFS患者。患者入院后均行三维时间飞跃磁共振成像（3D-TOF MRI）检测，排除脑桥小脑三角区占位并发现患侧面神经与血管关系密切，其中椎-基底动脉压迫型28例（19.9%），男16例，女12例，平均年龄（57.25±8.73）岁，痉挛发生在左面部22例，右面部6例，症状持续的中位时间为7年。非椎-基底动脉压迫型113例。
1.2手术过程患者全麻成功后取健侧卧位，头部向健侧旋转10°，使耳后区域水平保持乳突最高。常规消毒手术区域，采用枕下乙状窦后入路，患侧枕部乳突尖上3.5 cm处取长约4 cm横切口。逐层切开头皮全层、肌肉和骨膜，电凝出血点。磨钻及咬骨钳扩大骨孔至约2 cm×2 cm。骨窗上缘接近横窦，外缘为乙状窦，“⊥”型切开硬脑膜。边逐渐释放脑脊液，边在显微镜下沿小脑外侧向桥小脑角区探查，见迂曲扩张的椎-基底动脉压迫面神经REZ区，将压迫点抬起或推离并继续探查，若发现责任动脉下方有小动脉则将其一并垫离，判定椎-基底动脉为间接责任血管，而其下方的小动脉为直接责任血管，见图1。非椎-基底动脉压迫型处理方法类似，用垫棉将压迫血管与神经垫离。检查无活动性出血后，缝合硬脑膜，人工硬脑膜加固，钛网修补骨窗，依次缝合切口各层。
Fig.1Surgical procedure图1 手术过程
1.3临床效果评估及随访制定临床效果评估标准，治愈：术后1年内，面部抽搐症状全部消失。本研究中大多数患者术后症状立即消失，少部分患者在术后1年内症状逐渐消失，称为延迟治愈。好转：术后1年内，痉挛的频率及幅度较前明显减轻。无效：术后1年，症状无改善。复发：术后1年内症状消失，1年以后又重新出现抽搐症状。治疗有效包括治愈和好转，治疗无效包括无效和复发。
1.4统计学方法应用SPSS 17.0对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1手术探查的结果28例椎-基底动脉压迫型HFS中椎-基底动脉直接压迫4例，间接压迫24例。113例非椎-基底动脉压迫型HFS中小脑上动脉压迫60例，其他类型53例，见表1。
2.2HFS的治疗效果通过门诊及电话随访平均时间为（13.81±1.57）个月。2种压迫类型HFS的有效率和延迟治愈率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
Tab.1The types of vascular compression in 141 patients with HFS表1 HFS患者血管压迫类型
Tab.2Comparison of therapeutic effects between HFS caused by vertebral basilar artery compression and HFS caused by non-vertebral basilar artery compression表2 椎-基底动脉压迫型与非椎-基底动脉压迫型治疗情况比较例（%）
3 讨论
椎-基底动脉压迫型HFS多伴有椎-基底动脉延长扩张，其发生的原因尚未明确，目前有研究认为与遗传性及自身免疫性疾病等因素有关。有人认为常染色体显性遗传多囊肾疾病可能与其发病有关，Kuroki等［3］报道了2例多囊肾伴有椎动脉夹层形成的患者，并认为多囊肾可能是导致血管夹层形成的致病因素之一。Park等［4］通过研究家族性HFS后，发现在影像学上家族性的HFS比散发性的HFS出现椎-基底动脉扩张延长的次数更为频繁，并认为基因易感性比高血压及糖尿病等因素更易影响椎-基底动脉扩张延长的形成与发展。Toyoshima等［5］研究发现椎-基底动脉扩张延长可能与自身免疫性疾病有关，并认为自身抗体可能会破坏血管壁，从而参与椎-基底动脉延长扩张的形成与发展。
MVD被国内外学者认为是HFS等颅神经疾病的有效治疗手段。由小脑前下动脉及小脑后下动脉等常规动脉血管压迫所致的HFS采用MVD治疗，通常被认为是有效的，然而对于椎-基底动脉压迫引起的HFS，MVD术后更易出现不完全治愈和术后并发症（如听力丧失）等［6-7］。延长扩张的椎-基底动脉本身产生一定的占位效应并且后颅窝空间狭小，同时血管底部多有隐匿不易发觉的深穿支或滋养血管，使得血管难以被推离面神经REZ区。多重血管压迫的复杂情况也经常出现在椎-基底动脉延长扩张相关颅神经疾病中，Yang等［8］报道了“串联型责任血管”即异常的椎动脉压迫其他血管进而压迫颅神经，较小的责任血管则被异常的椎动脉所掩盖。对于较小责任血管的忽略则会造成减压不充分，有可能出现术后效果不理想。因此椎-基底动脉延长扩张本身解剖学特点及复杂的血管压迫都成为手术的难点。
目前MVD治疗椎-基底动脉压迫型颅神经疾病的手术方式大致包括悬吊法和非悬吊法。前者的原理是运用各种不同的材料将责任血管悬吊，从而达到减压的目的。有学者报道了应用尼龙线将椎-基底动脉悬吊至附近的硬脑膜上从而达到对面神经减压的效果［9-10］。Ichikawa等［11］报道了应用特殊材料和纤维蛋白胶将椎动脉固定于颞骨岩部硬脑膜上的方法成功地治愈了1例68岁女性的HFS。非悬吊法即术中没有将责任血管悬吊而仅使用垫棉直接垫离责任血管，由Yang等［12］报道了单纯应用Teflon垫棉对椎动脉进行减压，将Teflon棉片垫于椎动脉与延髓之间，从而将椎动脉抬起并分离蛛网膜至脑桥延髓沟，再用Teflon小棉块垫于椎动脉与脑桥之间进一步解除椎-基底动脉对脑桥压迫的策略，成功治愈了10例椎-基底动脉相关颅神经疾病患者。
有学者认为悬吊法能永久性地破坏神经血管正常的组织结构，使用硬脑膜条带、缝合、胶水固定等悬吊血管都可能使得责任血管本身及其分支发生扭结、受压，并难以找到合适的悬吊固定点，过度的牵拉则可能破坏血管深穿支和造成脑干栓塞。难以控制胶水的扩散、溢出则可能导致化学性血管炎和神经的损伤［13］。部分学者认为由于Teflon垫棉的置入以及对迂曲、扩张和延长的椎-基底动脉的推移，会对周围神经组织结构产生占位效应，术中椎-基底动脉被重新定位并且在术中使用了较多的垫片，这都会增加颅神经的损伤及脑干卒中的风险［10］。悬吊法与非悬吊法各有利弊，但目前对于使用何种方法治疗椎-基底动脉压迫型HFS更为安全、有效，仍尚未统一。
从本研究数据分析的结果可以看出单纯应用垫棉的MVD治疗椎-基底动脉压迫型HFS与非椎-基底动脉压迫型HFS的治疗效果无明显差异，两者的延迟治愈率也无显着差异。因此，该MVD对治疗椎-基底动脉压迫型HFS是一种安全、有效的方法。由椎-基底动脉压迫引起的HFS以及其他相关的颅神经疾病有着独特的发病特点和解剖学特征，广大学者应认识到此类疾病的复杂性，改良MVD的手术方式，提高手术的有效率，并通过大样本及多中心的研究进一步验证术后的治疗效果。
［1］Gardner WJ.Concerning the mechanism of trigeminal neuralgia and hemifacial spasm［J］.Neurosurg，1962，19：947-958.
［2］Yu YB，Zhang L.Micro vascular decompression and cranial nerve disease［J］.Chin J Neurosurg Dis Res，2011，10（2）：97-101.［于炎冰，张黎.显微血管减压术与颅神经疾病［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（2）：97-101］.
［3］Kuroki T，Yamashiro K，Tanaka R，et al.Vertebral artery dissection in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease［J］. Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（10）：e441-443.
［4］Park JH，Jo KI，Lee HS，et al.Microvascular decompression for familial hemifacial spasm：single institute experience［J］.Korean Neurosurg Soc，2013，53（1）：1-5.doi：10.3340/jkns.2013.53.1.1.
［5］Toyoshima Y，Emura I，Umeda Y，et al.Vertebral basilar system dolichoectasia with marked infiltration of IgG4-containing plasma cells：a manifestation of IgG4-related disease［J］.Neuropathology，2012，32（1）：100-104.doi：10.1111/j.1440-1789.2011.01227.x.
［6］KurokawaY，MaedaY，ToyookaT，etal.Microvascular decompression for hemifacial spasm caused by the vertebral artery：a simple and effective transposition method using surgical glue［J］. Surg Neurol，2004，61（4）：398-403.
［7］Linskey ME，Jho HD，Jannetta PJ.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia caused by vertebrobasilar compression［J］. Neurosurg，1994，81（1）：1-9.
［8］Yang M，Zheng X，Ying T，et al.Combined intraoperative monitoring of abnormal muscle response and Z-L response for hemifacial spasm with tandem compression type［J］.Acta Neurochir，2014，156（6）：1161-1166.doi：10.1007/s00701-014-2015-y.
［9］Masuoka J，Matsushima T，Kawashima M，et al.Stitched sling retraction technique for microvascular decompression：procedures and techniques based on an anatomical viewpoint［J］.Neurosurg Rev，2011，34（3）：373-379.doi：10.1007/s10143-011-0310-0.
［10］Ferreira M，Walcott BP，Nahed BV，et al.Vertebral artery pexy for microvascular decompression of the facial nerve in the treatment of hemifacial spasm［J］.Neurosurg，2011，114（6）：1800-1804.doi：10.3171/2010.12.JNS10891.
［11］Ichikawa T，Agari T，Kurozumi K，et al.“Double-stick tape”technique for transposition of an offending vessel in microvascular decompression：technical case report［J］.Neurosurgery，2011，68（2 Suppl Operative）：377-382.doi：10.1227/NEU.0b013e318217141c.
［12］Yang XS，Li ST，Zhong J，et al.Microvascular decompression on patients with trigeminal neuralgia caused by ectatic vertebrobasilar artery complex：technique notes［J］.Acta Neurochir（Wien），2012，154（5）：793-797.doi：10.1007/s00701-012-1320-6.
［13］Lin CF，Chen HH，Hernesniemi J，et al.An easy adjustable method of ectatic vertebrobasilar artery transposition for microvascular decompression［J］.Clin Neurol Neurosurg，2012，114（7）：951-956.doi：10.1016/j.clineuro.2012.02.021.
（2016-04-27收稿2016-06-12修回）
（本文编辑闫娟）
The efficacy of microvascular decompression for hemifacial spasm caused by vertebral basilar artery compression
LIU Chenglong1，WANG Yanmin2，DIAO Yunfeng2，ZHAO Wanyong1，NIU Xuegang1，REN Jibin1，SUN Hongtao2Δ
1 The Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Forces，the Training Base of Jinzhou Medical University，Tianjin 300162，China；2 Brain Hospital of the Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People's Armed Police Forces△
E-mail：chenmo333@163.com
ObjectiveTo analyse the efficacy of microvascular decompression for hemifacial spasm（HFS）caused by vertebral basilar artery compression.MethodsA total of 141 patients with HFS treated by microvascular decompression in our hospital were collected in this study.The improvement of the symptoms after operation was compared between patients with HFS caused by vertebral basilar artery compression（28 cases）and patients with HFS caused by non-vertebral basilar artery compression（113 cases）.ResultsThere was no significant difference in the effective rate between the two groups of HFS（96.43%vs.98.23%，P=0.49）with mean following-up 13.81±1.57 months.And there was no significant difference in the delayed cure rate after surgery between two groups（37.04%vs.20.72%，χ2=1.38，P＞0.05）.ConclusionMicrovascular decompression is a safe and effective method for the treatment of HFS caused by compressed vertebral basilar artery.
microvascular decompression；vertebral basilar artery；hemifacial spasm
R651.1+9
A
10.11958/20160357
1锦州医科大学武警后勤学院附属医院研究生培养基地（邮编300162）；2天津，武警后勤学院附属医院脑科医院
刘成龙（1988），男，硕士在读，主要从事功能神经外科研究
E-mail：chenmo333@163.com
