吴坚 任小青 王岚

妊娠28周之前连续发生2次或3次以上自然流产，称为复发性自然流产(RSA)。RSA大多数为妊娠12周前的早期流产。2009年辅助生殖技术国际监测委员会及WHO将RSA定义为连续2次及2次以上临床妊娠的丢失为RSA。大多数专家认为连续发生2次自然流产即应重视并予以评估，因为其再次流产的风险与3次者相近[1]。RSA的病因包括免疫功能的异常、父母双方或胚胎染色体的异常、内分泌的异常、感染因素、环境因素等。RSA病因中，免疫因素占50%～70%，且自身免疫型RSA的患者存在不同程度的高凝状态，抗凝治疗被公认为有效的治疗方法[2-3]。对于仅发生1次自然流产者的凝血功能、内分泌及免疫状态，目前研究较少，而低分子量肝素在仅发生1次自然流产者中的应用报道较少。为此，本研究分别观察了RSA、仅发生1次自然流产、无自然流产史的妊娠早期先兆流产孕妇的凝血功能、内分泌及免疫状态，以及低分子量肝素对RSA及仅发生1次自然流产者的临床疗效，现报告如下。

对象与方法

一、 研究对象

2010年10月至2013年6月在我科住院保胎治疗的孕8～12周先兆流产孕妇78例。其中有连续自然流产2次及2次以上史的RSA患者35例(A组)，年龄(30.2±3.8)岁，自然流产次数2～5(中位数3)次；有1次自然流产史者20例(B组)，年龄(29.5±2.9)岁，流产次数(包括人工流产及自然流产)1～3(中位数2)次；无自然流产史者23例(C组)，年龄(31.5±3.3)岁，人工流产次数0～3(中位数2)次。3组患者均来自广西、广东地区，其年龄、孕周、流产次数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。排除合并染色体异常、糖尿病、引起甲状腺功能亢进(甲亢)的内分泌疾病、自身免疫性疾病，排除感染因素引起的流产。

二、方 法

1.检测方法

入院时3组患者均抽取空腹肘静脉血10 ml，分别采用全自动血凝分析仪检测凝血功能4项、D-二聚体水平(参考正常值范围<0.5 mg/L)，化学发光微粒子免疫检测法抗甲状腺抗体、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、雌二醇及孕酮，胶体金法检测抗心磷脂抗体3项、生殖细胞相关抗体[抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体、抗HCG抗体、抗卵细胞透明带抗体、抗滋养层细胞膜抗体]，并检测甲亢、风湿免疫全套指标，住院期间定期复查HCG、雌二醇、孕酮及子宫B超。A、B组患者以流式细胞术检测外周血CD3-CD16+CD56+NK细胞比例(参考正常值范围<0.12)，ELISA法检测封闭抗体。

2.治疗方法

3组孕妇均予卧床休息及HCG、黄体酮保胎治疗。

A组：根据实验室检查结果，对D-二聚体水平≥1.0 μg/ml的患者应用低分子量肝素，药物起始剂量5 000 U/d，继而5 000 U～10 000 U/d，每12 h 1次，皮下注射，用药至胎儿发育良好，与孕周相符时停药，用药期间密切检测D-二聚体水平变化，每2周复查凝血功能4项及D-二聚体水平。对于抗甲状腺抗体、抗心磷脂抗体3项、风湿免疫全套、生殖细胞相关抗体任何一个抗体出现可疑阳性或阳性患者、CD3-CD16+CD56+NK细胞比例升高≥12%、封闭抗体(-)的患者根据各种阳性抗体及NK细胞比例，作针对性的治疗，如采用小剂量的淋巴细胞主动免疫治疗或大剂量的免疫球蛋白联合泼尼松10 mg/d免疫抑制的综合治疗。本组35例RSA患者均应用低分子量肝素至妊娠14周。

B组：根据实验室检查结果应用低分子量肝素的治疗及免疫抑制治疗。本组20 例患者中有12例应用低分子量肝素治疗至妊娠14周。

三、统计学处理

结 果

一、3组先兆流产孕妇的D-二聚体水平比较

A、B、C组孕妇的D-二聚体水平分别为(0.967±0.685)、(0.731±0.265)、(0.500±0.326)mg/L，A、B组孕妇的D二聚体水平均高于C组(t’分别为3.478、2.962，P均<0.017)，A、B组间比较差异无统计学意义(P>0.017)。

二、3组先兆流产孕妇的自身抗体阳性率比较

A组自身免疫抗体阳性12例(34%)，均为抗SS-A抗体、抗β2-GP-1抗体、抗精子抗体弱阳性，抗子宫内膜抗体弱阳性，抗滋养层细胞膜抗体弱阳性，其中合并抗心磷脂抗体阳性6例，抗核抗体ANA抗体阳性3例。B组自身免疫抗体阳性6例(30%)，均为抗精子抗体弱阳性、抗子宫内膜抗体弱阳性，其中合并抗心磷脂抗体阳性3例，抗核抗体抗体阳性1例。C组自身免疫抗体阳性3例(13%)，其中抗精子抗体弱阳性2例、抗子宫内膜抗体弱阳性1例。3组孕妇自身免疫抗体阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

三、 RSA与仅1次自然流产史孕妇的封闭抗体阳性率及NK细胞比例比较

A、B组NK细胞比例分别为0.15±0.06、0.16±0.09，两组平均值均高于正常参考值范围，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组封闭抗体阴性率分别为91%、90%，比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。

四、3组先兆流产孕妇的抗甲状腺抗体阳性率比较

A、B、C组的抗甲状腺抗体阳性率分别为37%(13/35)、35%(7/20)、9%(2/23)，3组抗甲状腺抗体阳性率比较差异有统计学意义(χ2=6.16，P< 0.05)，A组抗甲状腺抗体阳性率高于C组(χ2=5.86，P<0.017)。

五、保胎治疗后3组先兆流产孕妇的妊娠成功率比较

对3组孕妇均定期随诊产检直至分娩，A、B、C组的妊娠成功率分别为83%、76%、87%，比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

自然流产以早期流产居多，其原因主要有胚胎染色体异常以及母体免疫功能异常、甲状腺功能减退、感染等，早期流产病因复杂，给临床诊断与治疗带来一定难度。

血栓前状态下，凝血与纤溶的病理变化形成高凝状态，血液的高凝状态会使子宫局部组织形成微血栓，从而引起胚胎缺血、缺氧，导致胚胎发育不良或流产[4]。临床上通过血液学的分子标记物如D-二聚体等反映是否存在血液的高凝状态。本研究对78例于妊娠早期出现先兆流产的孕妇进行系统的全面检查，在排除遗传因素、感染因素、解剖因素、糖耐量异常等因素后发现，RSA及有一次自然流产史孕妇的D-二聚体平均水平高于0.5 mg/L，提示其存在轻度高凝状态。

早期自然流产的病因中，免疫功能异常占50%～70%。胚胎和胎儿属于同种异体移植物，如孕妇在妊娠期间对胎儿的免疫耐受降低可引发流产。本研究中，3组孕妇的自身免疫抗体阳性率分别为34%、30%、13%，3组先兆流产孕妇的自身抗体阳性率比较差异无统计学意义，可见胚胎的停育、自然流产与自身免疫抗体均有关。封闭抗体可阻断母体细胞毒性T细胞对胚胎发动免疫攻击，发挥保护胎儿、维持妊娠的作用[5]。本研究进一步观察发现，RSA孕妇及1次自然流产史孕妇的封闭抗体阳性率均为90%以上，由于缺乏封闭抗体，易出现免疫异常，引起流产。外周血的NK细胞的主要功能是调节免疫与自身免疫的作用，同时对维持胚胎免疫耐受具有重要调控作用。对胚胎的同种异体抗原起杀伤作用的是外周血CD56+CD16+NK细胞，过多数量的CD56+CD16+NK细胞对胎儿可产生移植排斥反应，从而导致流产。NK细胞比例异常被认为是导致RSA的重要因素[5]。NK细胞比例增加< 12%的患者，通常可以维持妊娠至足月[6]。有学者认为，在RSA患者中， NK细胞比例的下降能够改善妊娠结局[7]。 本研究中，RSA孕妇及1次自然流产史孕妇的CD3-CD16+CD56+NK细胞比例平均值均超过12%。研究结果提示，有自然流产史的孕妇在妊娠早期均存在不同程度的免疫紊乱。

内分泌异常也是早期流产的重要因素，胎盘激素在维持妊娠中具有重要作用，国外的文献报道抗甲状腺抗体影响胎盘激素，即HCG及人绒毛膜促甲状腺激素(HCT)，从而引起妊娠的丢失[7]。本研究发现，RSA孕妇的抗甲状腺抗体阳性率明显高于无自然流产史的孕妇。

上述结果显示，有自然流产史的先兆早产孕妇存在轻度高凝状态，且存在不同程度的免疫紊乱。本研究在HCG绒促性素、黄体酮保胎治疗的基础上，对D-二聚体水平≥1.0 mg/L的有自然流产史孕妇应用低分子量肝素治疗，并根据各种抗体及NK细胞检查结果，作针对性的免疫抑制综合治疗。随访结果显示，RSA、有1次自然流产史、无自然流产史组孕妇的妊娠成功率分别为83%、76%、87%，3组的妊娠率比较差异无统计学意义，但有1次自然流产史者妊娠成功率略低，考虑与其并非RSA，患者和临床医师对其高凝状态、免疫紊乱未够重视，未能做到早诊断、早治疗有关。

综上所述，在妊娠早期有自然流产史的先兆流产患者处于轻度高凝、免疫紊乱状态，无论孕妇是1次自然流产史还是RSA，均应引起重视，应用低分子量肝素有助成功妊娠。

[1] 谢幸，苟文丽. 妇产科学. 8版.北京:人民卫生出版社，2013：49.

[2] 江希鹏，林其德.自身免疫型复发性自然流产的病因、病理及诊治.中国实用妇科与产科杂志，2007,23：900-901.

[3] 刘宗花，王谢桐.低分子量肝素治疗自身免疫型复发性自然流产的作用机制及安全性.山东医药，2007,47：114-115.

[4] 张建平，吴晓霞.血栓前状态与复发性自然流产.中国实用妇科与产科杂志，2007,23：917-920.

[5] 沈伶，卢焕霞，胡瑞霞，等. 两种免疫治疗方法治疗封闭抗体阴性复发性流产患者的疗效观察. 新医学，2011，42：402-405.

[6] Kalkunte S， Chichester CO， Gotsch F， et al. Evolution of non-cytotoxic uterine natural killer cells. Am J Reprod Immunol， 2008， 59： 425-432.

[7] 秦卫兵，杨宁，王一峰，等. IVIG被动免疫治疗对原因不明复发性自然流产患者细胞免疫功能的影响. 新医学，2012，43：485-487.