谭荣任 刘红宇
综合病例报告
恙虫病误诊为肺炎一例
谭荣任 刘红宇
恙虫病是一种临床常见且误诊率高的自然疫源性传染病，该文报道了1例以咳嗽和发热为主诉就诊的患者，在门诊按“支气管炎”常规抗感染治疗无效后，复查X线胸片提示右下肺感染，拟诊“社区获得性肺炎”收入呼吸科住院，经加强抗感染治疗，发热仍反复，查外-斐试验、肥达试验均阳性，追问患者有草地坐卧史，仔细体格检查发现患者左大腿内侧近腹股沟处有一处焦痂，最终患者确诊为恙虫病。该例诊治经过提示，临床一线医务工作者在夏秋季节应提高对恙虫病的警惕，对经常规抗感染治疗仍无效的反复发热患者应进行详细的病史追溯和认真的体格检查，避免误诊。
恙虫病；肺炎；误诊；分析
恙虫病是临床中较为常见的一种自然疫源性传染病，但若没有足够的认识也往往导致误诊甚至误治。笔者在临床中遇到1例误诊为“社区获得性肺炎(肺炎)”的恙虫病患者。为提高临床对该病的认识水平，现将其诊治经过总结报道如下，并分析误诊原因。
病例资料
一、病史及体格检查
患者女，42岁。因反复咳嗽、发热10 d于2014年6月9日收 入广州市中医医院。患者于2014年5月31日无明显诱因下出现咳嗽，咯白痰，质黏、量不多，伴发热，体温最高39.7℃，精神倦怠，头痛，肢体乏力，遂于居住地区卫生服务中心就诊，予阿米卡星抗感染及止咳、祛痰、退热等对症处理，咳嗽、咳痰未见缓解，反复发热，并出现食欲减退、恶心、腹胀、便秘等消化系统症状。于6月6日来广州市中医医院急诊就诊，急诊血常规：白细胞 8.33×109/L，中性粒细胞0.82(6.83×109/L)，拟上呼吸道感染予左氧氟沙星抗感染，口服洛索洛芬钠退热，用药后患者当晚暂时退烧。6月7日再次发热，至我院呼吸科门诊就诊，当日查X线胸片提示心、肺、膈未见异常，两肺纹理稍增粗，拟“支气管炎”继续予左氧氟沙星抗感染，以及祛痰、退热治疗。6月9日患者咳嗽，咳痰及反复发热仍未有缓解，遂收治入院。患者诉无接触活禽、畜及其分泌物史，无淋雨涉水，无进食不洁食物，无外出郊游及接触疫区等。入院时患者神志清晰，诉倦怠乏力，少气懒言，咳嗽频作，咳痰量多，痰白质黏，发热恶寒，体温39℃，恶心欲呕，腹胀，无明显腹痛、头晕、头痛，无胸闷、气促，食欲及睡眠欠佳，小便量可，大便1周未解。
体格检查：体温 39℃，脉搏 98次/分，血压105/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸 21次/分。发育正常，营养中等，神情倦怠，自动体位，表情淡漠，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。咽部充血(+)，扁桃体无肿大。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿啰音。全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常。
二、实验室及辅助检查
6月9日血常规示：血红蛋白131 g/L,白细胞 9.75×109/L，红细胞4.37×1012/L，淋巴细胞4.17×109/L，中性粒细胞0.52，无嗜酸性粒细胞。 CRP 118.50 mg/L。血钾 3.0 mmol/L，ALT 75 U/L，AST 35 U/L,谷氨酰转肽酶64 U/L，碱性磷酸酶64 U/L，总蛋白60 g/L，白蛋白33 g/L。流感A+B抗原血清学监测(-)。SaO20.98。6月11日血培养未发现致病菌生长。6月10日肺炎支原体抗体(-)，结核抗体(-)。同日X线胸片示：右下肺见斑片状模糊密影；余肺纹理增粗，边缘模糊，未见实变(见图1)。考虑右下肺感染，建议抗炎治疗后复查。
图1 一例恙虫病患者的胸部正、侧位X线片
三、诊治过程
入院诊断为“肺炎”，入院后予左氧氟沙星注射液(0.6 g/d)静脉滴注控制感染、复方氢溴酸右美沙芬糖浆口服止咳、洛索洛芬钠退热等对症治疗。经上述治疗，患者仍每日反复发热，6月9～11日发热峰值39～40 ℃，峰值出现于中午或下午，需要临时对症处理退热。6月12～13日发热峰值降低，37.5～38℃。6月13日考虑患者反复发热无好转，加用头孢地嗪钠加强抗感染。并拟抽血行风湿类风湿、自身抗体2项、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(核周型及胞浆型)等自身免疫抗体检测及外-斐试验、肥达试验等感染免疫检测，当时患者拒绝。6月14日患者仍发热，体温38℃，反复劝解工作后，患者同意采血。
补充辅助检查：6月15日肥达试验伤寒菌H抗体 1∶640(参考正常范围0～1∶160)，外-斐试验变形菌OXK1∶160(参考正常范围0～1∶160)，抗中性粒细胞胞浆抗体(核周型及胞浆型)(-)，铁蛋白 333.06，抗O、RF(-)，自身抗体2项(-)，抗核抗体胞浆型1∶100。
追问病史：患者入院前1周曾至广州市HZ区XG公园游玩，并有在草地坐卧，自诉曾“被虫咬”。在耐心解释及劝导下，患者同意医生对其进行细致体检检查，发现左大腿内侧近腹股沟处可见一处焦痂，见图2。
结合患者的生化检查结果、高度可疑的接触史以及特征性的焦痂表现，诊断为恙虫病，并予多西环素200mg，每日1次口服，治疗后次日患者热退，自觉咳嗽、咯痰等症状明显减轻，6月17日治愈出院，随访1周未见复发。
图2 一例恙虫病患者的焦痂外观
讨 论
恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是以啮齿类动物为主要传染源、恙螨幼虫为传播媒介的一种自然疫源性传染性疾病。该病典型表现不难诊断，且治疗措施简单，预后则视患者基础疾病不同而有所差异，及时治疗预后良好[1]。
本文患者从门诊至入院治疗的前5 d内，先后误诊为“急性支气管炎”、“肺炎”，采用相应的抗感染及对症治疗等措施效果欠佳后，再次进行全面、细致的体格检查和相应的生化检验才确诊为恙虫病，其主要原因有2点：一是受先入为主思想的误导，患者就诊时主要症状表现为咳嗽、咯痰、伴有发热，于是首先考虑为呼吸系统疾病，患者的初次X线胸片检查未见明显异常，门诊拟诊“支气管炎”并予抗感染治疗，效果欠佳，在收治入院后复查胸片提示右下肺感染，便诊断为“肺炎”，在没有明确病原学依据支持下，按照经验使用左氧氟沙星抗感染治疗无效，后面继续增加了头孢地嗪钠联合抗感染，过于倚重于影像学检查且先入为主认为患者属于肺炎引起的咳嗽和高热，而忽略了其他感染或非感染性因素引起的呼吸系统症状表现，恙虫病引起的支气管肺炎在国内属于常见并发症[2]。因此，临床工作者在针对性抗感染治疗“肺炎”效果欠佳时，应考虑排除恙虫病等可能引起类似肺炎影像学改变的疾病，尤其在恙虫病高发的夏秋季节。二是询问病史和体格检查不够全面和认真，该例患者并非故意隐瞒发病前曾在公园坐草地“被虫咬”的病史，而是患者本人和接诊医师都对此认识不足，忽略了在草地坐卧有被恙螨幼虫叮咬导致恙虫病的可能性。另外，本例患者在入院和门诊的体格检查都不够全面，可能与专科的医师比较注重专科体格检查而易忽略其他方面的详细检查有关，而且现行医疗环境下，在临床工作中遇到比较年轻的患者，特别是由异性医师进行隐私部位体格检查时可能面临尴尬而未进行检查或未认真检查从而忽略了疾病过程中的一些细节，恙虫病的焦痂比较典型而容易辨认，但本例患者焦痂位于大腿内侧靠近腹股沟处，所以从门诊到住院的多位接诊医师均未注意到患者的该处典型病变从而在一定程度上延误了诊治。通常情况下，恙虫病患者大部分可合并有轻度全身淋巴结肿大，焦痂附近的淋巴结肿大会更加明显，但此例患者未扪及淋巴结肿大，可能与接诊医师未认真进行该项体检有关，或者不排除部分患者未表现出淋巴结肿大的可能。此外，本例患者一开始就拒绝抽血检验和对详细的体格检查有抵触情绪也是延误诊治的原因之一，后来再次进行体格检查并初次发现患者该处焦痂时，患者仍认为该病变早已存在、没有不适而不愿意进行进一步的检查和检验，以致在一定程度上耽误了治疗。
恙虫病是临床常见病，一般为散发，南方多见于夏秋季(5～10月)，以6～7 月为发病高峰，误诊率较高[3]。因此，临床一线医务工作者应对恙虫病提高警惕，尤其是对夏秋季节反复发热的患者进行详细的病史追溯和认真的体格检查，以免漏诊、误诊。
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Onecaseoftsutsugamushidiseasemisdiagnosedaspneumonia
TanRongren,LiuHongyu.
GaoyaoTtraditionalChineseMedicineHospital,Zhaoqing526100,China
,LiuHongyu,E-mail:lhyu711@foxmail.com
Tsutsugamushi disease is a common clinical infectious disease with natural foci and high misdiagnosis rate. Herein, this artical reported one case of tsutsugamushi disease with cough and fever as chief complaints. The patient was initially diagnosed with bronchitis and treated with anti-infectious therapy, but the symptoms were not alleviated. Repeated X-ray examination hinted right lung infection. The patient then was diagnosed with pneumonia and hospitalized in the department of respiration. The signs of fever recurred after intensified anti-infectious treatment. Widal and Weil-Felix tests yielded positive results. The patient had a history of lying on grassland. Further physical examination found a medial inguinal scarring in the left leg. The patient was eventually diagnosed with tsutsugamushi disease. This misdiagnosis case hints that clinicians should pay attention to tsutsugamushi disease during summer and autumn. To the patient who has recurrent fever and no response to antibiotics, more explicit inquiry and physical examination is necessary to avert the misdiagnosis of tsutsugamushi disease.
Tsutsugamushi disease; Pneumonia; Misdiagnosis; Analysis
10.3969/g.issn.0253-9802.2015.08.018
526100 肇庆，高要市中医院(谭荣任)； 510130广州，广州市中医医院(刘红宇)
，刘红宇，E-mail：lhyu711@foxmail.com
2015-02-26) (本文编辑：林燕薇)
