大隐静脉高位结扎术联合不同浓度聚多卡醇硬化剂治疗下肢静脉曲张的效果

李祥祥， 胡俊顶

(阜阳市人民医院 普外科， 安徽 阜阳 236000)

下肢静脉曲张是下肢静脉发生迂曲、扩张，临床症状主要有静脉性溃疡、活动后小腿酸胀、疼痛、水肿、下肢浅静脉曲张等[1-2]。早期下肢静脉曲张一般会发生毛细血管扩张、网状静脉等细微血管病变，导致下肢浅静脉的迂曲性扩张，若不采取及时有效的治疗，患肢皮肤会发生皮炎、瘙痒、色素沉积、萎缩等，甚至湿疹、溃疡[3]。目前治疗下肢静脉曲张主要采取高位结扎术和剥离术相联合，可有效改善曲张症状，但易留瘢痕，创伤大，不利于术后恢复。聚多卡醇硬化剂与高位结扎术联合治疗下肢静脉曲张操作简单、术后恢复快，被临床广泛应用[4]。泡沫硬化剂疗法是我国新型疗法，但对于聚多卡醇硬化剂的合理选用目前国内外还尚不统一，基于此，本文旨在研究1%、3%浓度聚多卡醇硬化剂与大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张的效果，为临床聚多卡醇浓度选用提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年2月诊治的下肢静脉曲张患者125例，其中男57例、女68例。纳入标准：(1)肉眼可见下肢浅表静脉怒张，下肢长久站立后有抽搐、酸胀沉重，皮肤瘙痒、色素沉着等症状；(2)均发生在单侧肢体；(3)下肢曲张分类系统临床分级(clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic classifcation, CEAP)[5]为C2～C4。排除标准：(1)易栓症或者血栓疾病者；(2)心肝肾肺等重要脏器功能严重不全者；(3)患肢合并动脉性疾病者；(4)局部皮肤感染或全身心感染者；(5)小隐静脉曲张等其他类型静脉曲张；(6)对大隐静脉高位结扎术有禁忌证者；(7)经治疗后大隐静脉曲张复发者；(8)对聚多卡醇硬化剂过敏者；(9)随访丢失或者中途出本研究者。按照给予的聚多卡醇硬化剂浓度不同分为低浓度组61例和高浓度组64例。

1.2 治疗方法

两组患者均给予聚多卡醇硬化剂联合大隐静脉高位结扎术治疗，低浓度组给予1%聚多卡醇、高浓度组给予3%聚多卡醇。采用Tessari技术制备聚多卡醇硬化剂，用2个注射器分别抽取1%、3%的聚多卡醇(1 mL)及空气(4 mL)快速推注，术中总计使用聚多卡醇硬化剂约20 mL。患者采取平卧位，均采取硬膜外麻醉，在腹股沟的卵圆窝处做一个顺皮纹切口，长约为3.0 cm，将大隐静脉分离并且显露，然后对大静脉的根部分支进行切断、结扎，并大隐静脉的主干高位结扎。采用7号头皮针软管(去掉针头)，在远心端将导管插至5～10 cm，向大隐静脉内快速推注聚多卡醇硬化剂。曲张分支静脉按术前标记区采用头皮针从远心端到近心端进行穿刺，穿刺点之间相隔3～5 cm，每个穿刺点都需要注射聚多卡醇硬化剂。术后即刻采用弹力绷带加压包扎患肢。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效评估 术后1周对患者进行临床疗效评估，疗效评估根据第2届泡沫硬化剂疗法欧洲共识会议推荐临床标准。判定标准：治疗成功，临床症状消失或改善，无肉眼可见静脉曲张或静脉曲张呈不可压缩条索状物；部分成功，临床症状消失或改善，静脉曲张肉眼可见、但明显细小或部分不可压缩；未成功；临床症状未改善甚至加重，曲张静脉增粗或GEAP分级恶化；总有效率=(治疗成功+部分成功)÷总例数×100%。

1.3.2评估下肢静脉疾病的严重程度与生活质量 分别于术前、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月及术后12个月时，采用静脉临床严重程度评分表(venous clinical severity score, VCSS)[6]评估下肢静脉疾病的严重程度、静脉功能不全生命质量问卷(chronic venous insufficiency questionnaire, CIVIQ)[7]评估生活质量。VCSS包括疼痛、色素沉着、硬结、静脉曲张、静脉水肿、炎症、活动溃疡数、溃疡大小、压迫治疗及疾病时间共10条目，每条目0～3分，分数越高，下肢静脉疾病越严重；CIVIQ共20条目，每条目0～4分，分数越高，生活质量越差。

1.3.3随访 分别于术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月时，记录患者原静脉曲张血管的闭塞、反流消失以及不良反应，术后不良反应主要包括疼痛和色素沉着。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

两组下肢静脉曲张患者在性别、年龄、病程、静脉直径、CEAP等各项资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组下肢静脉曲张患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between both groups

2.2 临床疗效

不同浓度治疗组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同浓度聚多卡醇硬化剂治疗组 临床疗效比较[n(%)]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between both groups[n(%)]

2.3 VCSS及CIVIQ评分

与术前比较，两组患者在术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月及术后12月时VCSS、CIVIQ评分均明显降低。差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在术前和、术后同时点间VCSS、CIVIQ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前及治疗后各时点的VCSS 及CIVIQ评分分)Tab.3 Comparison of VCSS and CIVIQ scores between both groups at different time

2.4 曲张静脉血管闭塞和反流消失情况

术后1个月时，低浓度组曲张静脉血管的闭塞率低于高浓度组，差异有统计学意义(P<0.05)；在术后1周、术后3个月、术后6个月及术后12月，两组患者曲张静脉血管的闭塞率消失情况和反流消失情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后各时点原曲张静脉血管闭塞及 反流消失情况比较[n(%)]Tab.4 Comparison of occlusion and disappearance of reflux between both groups at various time points after the operation[n(%)]

2.5 不良反应发生情况

术后1周、术后1个月时低浓度组患者患侧下肢疼痛发生率明显低于高浓度组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月两组患者患侧下肢疼痛率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，且两组患者术后1周、1个月、3个月、6个月及12个月时的患肢色素沉着情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后各时点不良反应发生情况[n(%)]Tab.5 Comparison of adverse reactions at various time points between both groups after the operation[n(%)]

3 讨论

下肢静脉曲张是因下肢深静脉血栓或者瓣膜功能异常导致，硬化疗法是通过在曲张静脉注入化学硬化剂，从而促进肉芽组织的纤维化以及机体的炎症反应，使静脉转化成纤维索条状[8-9]。传统液体硬化剂会被血液冲走或者稀释，对治疗效果造成影响，因此需要给予大量的浓缩硬化剂才能够获得理想的治疗效果，且一般只能应用于轻度的静脉曲张。泡沫硬化剂在直径较大(如隐静脉主干)的静脉曲张中有治疗效果和安全性均较好，被临床广泛认可。杨锦等[10]研究表明，采用泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张疗效确切，可有效减少术后不良反应和复发发生率，缩短患者住院时间，促进恢复。泡沫硬化剂是将适量空气和硬化剂混合产生微泡沫，使得形成静脉血栓，并且对纤维条索组织起到激化作用，促进静脉官腔栓塞或者变窄[11]。聚多卡醇硬化剂的有效成分是聚多卡醇，是表面活性活性，和空气按照1 ∶4的比例混合之后，能够制成泡沫细微，且结构稳定的泡沫药剂，聚多卡醇浓度越浓稠，所制成的泡沫就会更为细微，且更为均匀稳定，作用也会相对更强[12-13]。聚多卡醇泡沫硬化剂作用于静脉曲张的原理为：在曲张静脉中将泡沫硬化剂注入，因泡沫药剂将血液排挤开，聚多卡醇泡沫就很难被血液冲走或者稀释，因而药剂能够在血管壁直接作用，且作用时间也会相对较长[14-16]。当有足够的聚多卡醇在血管内膜作用，并且在细胞膜表面吸附时，血管就会发生痉挛，导致血小板的聚集，内皮细胞膜也会发生变性脱落，导致血管内更大范围出现凝血，使得纤维结缔组织取代血管，造成血管的永久性闭合[17-19]。本文研究中，低浓度组术后1个月曲张静脉血管闭塞率明显低于高浓度组(P<0.05)，两组曲张静脉血管闭塞率除术后1个月外其他时点、曲张静脉血管反流消失率术后不同时点比较无差异。研究结果表明，高浓度和低浓度聚多卡醇硬化剂联合大隐静脉高位结扎术均可有效提高曲张静脉血管反流消失率，但高浓度在短期(术后1个月)可更有效提高曲张静脉血管闭塞率。分析原因在于，高浓度聚多卡醇硬化剂应用于靶静脉主干，会更明显刺激痉挛，因此在提高曲张静脉血管闭塞率上优于低浓度聚多卡醇硬化剂[20]。

既往对下肢静脉曲张的研究中，稍有对患者生活质量以及患肢功能的研究，本文以VCSS、CIVIQ分别评估下肢静脉曲张的严重程度和患者的生活质量，结果显示，各时点两组VCSS、CIVIQ评分比较无差异，但两组VCSS、CIVIQ评分比较：术后12月<术后6个月<术后3个月<术后1个月<术后1周<术前。研究结果表明，高浓度和低浓度聚多卡醇硬化剂联合大隐静脉高位结扎术均可有效减轻下肢静脉症状。本文研究结果还显示，低浓度在术后1周、术后1个月患侧下肢疼痛发生率明显低于高浓度组，两组术后不同时点患肢色素沉着发生率比较无差异。研究结果表明，高浓度和低浓度聚多卡醇硬化剂联合大隐静脉高位结扎术均可有效减轻色素沉着，但低浓度可更快速减轻疼痛。

综上所述，低浓度和高浓度聚多卡醇硬化剂联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张效果相当，均可有效减轻下肢静脉疾病的严重程度，提高患者生活质量，减少术后患肢色素沉着，但高浓度聚多卡醇硬化剂可短期提高曲张静脉血管闭塞消失率，低浓度可减少患者患侧下肢疼痛，临床可根据实际情况进行选择。