谭云， 任婷婷， 曹坤， 舒漪， 陈玲*
(贵州医科大学附属医院 肝胆外科， 贵州 贵阳 550000)
肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)在原发肝癌中占70%～90%，其发病率、病死率每年都在增加，对病人的生命与健康构成了极大的威胁[1]。肝切除是肝癌目前最常用、最主要的一种治疗方法[2]，由于开腹肝切除患者术后长期卧床，肺通气的动力下降、肺内分泌物排出比较困难，均会增加术后肺部感染风险。研究表明，开腹肝切除术后肺部感染的发生率呈上升趋势，甚至高于腹腔感染、切口感染和泌尿道感染等术后并发症，占比高达46.88%[3]；肺部感染导致术后创口难以愈合，甚至并发呼吸衰竭等症状，可增加患者死亡及预后不良风险[4]。因此，采取有效的防治方法，避免术后发生严重的肺部感染至关重要。多准则决策分析(multi-criteria decision analysis,MCDA)是综合运用多个不能互相替代的准则，通过“权重与赋值”的方式、综合权威专家的共同意见形成决策，以提高决策质量的方法[5]。集束干预策略首先作为预防呼吸机相关性肺炎的措施引入护理领域，即将一系列有循证基础的护理措施集合起来干预某种疑难的护理临床问题[6]。本研究通过 MCDA 方法对开腹肝切除术后肺部感染患者集束化护理策略进行排列组合，为治疗过程中各个环节防范措施的制定提供科学依据，以达到降低开腹肝切除患者术后肺部感染率的目标。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2020年1月—2022年1月接受开腹肝切除手术患者为研究对象。纳入标准：(1)接受住院治疗且确定行开腹肝切除的手术患者；(2)开腹肝切除患者自愿同意进组，患者及家属均对本研究知情且签署知情同意书；(3)患者无精神类疾病，能清楚表达其自身感受。排除标准：(1)患有除肝癌外其它的恶性肿瘤；(2)合并有慢性非传染性疾病，如冠心病、糖尿病、高血压等；(3)家属(或患者)不同意进组。共纳入120例患者，以实施MCDA方法前(2020 年1 月—2021年1月)开腹肝切除手术患者56例作为对照组， 实施MCDA方法后(2021年2 月—2022年1月)开腹肝切除手术患者 64例作为观察组。本研究经医院伦理学委员会审批通过(2021伦审第679号)。
1.2 研究方法
1.2.1两组患者术后护理方案 对照组手术患者实施常规术后护理(病情观察、口腔护理、排痰护理、戒烟管理等)，观察组手术患者在对照组的护理基础上实施基于MCDA方法构建肺部感染集束化干预策略。
1.2.2文献检索法 用文献检索主题词和关键词相结合的方式在PubMed、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute(JBI)数据库、美国指南网和CNKI、万方等数据库及专业网站进行检索，中文检索词为“开腹肝切除”“肺部感染”“早期营养支持”“肺部炎症”“肺康复”“预防”等，英文检索词为“open hepatectomy/ lung infection/early nutritional support/lung inflammation/pulmonary rehabilitation/prevention”，检索时限为2000年1月1日—2022年1月31日。
1.2.3遴选函询专家 选取肝癌护理、器官移植护理、肝切除护理、护理管理等方面8名护理专家，以及围手术期联络员、手术室专家、感染科专家、麻醉医师各1名，进行专家咨询构建专家函询条目池。基于MCDA方法制定术后肺部感染集束化干预策略各项目评价标准的各条目权重得分。
1.2.4形成术后肺部感染束元素 通过各位专家赋予每条标准相应权重(分值0～20分)来反映遴选措施的重要程度、计算平均权重，以此作为每项干预措施的标准分值(分值0～10分)，并评估其临床可靠性及有效性；最终推荐评分是将12名专家的每项措施得分通过公式进行计算(每项措施推荐意见评分=标准1权重值×平均评分+标准2权重值×平均评分+……)，最终形成集束化元素、构建开腹肝切除术后肺部感染集束化干预策略。
1.3 观察指标
1.3.1肺部感染诊断 患者入院时根据《医院感染诊断标准(试行)》[7]进行肺部感染诊断，排除发病前肺部感染后出现下述5项中任意 3项者即可诊断为并发肺部感染：(1)咳嗽、痰黏稠、呼吸深快等呼吸道症状；(2)双肺听诊有干湿啰音；(3)体温≥38.5 ℃，伴有白细胞总数和(或)中性粒细胞比例增高；(4)X线显示肺部有炎性浸润性病变；(5)痰培养获得致病菌。
1.3.2依从性调查 确定患者行开腹肝切除手术后，护理人员收集2组患者对术后肺部感染治疗和护理措施的依从性(依从性=依从例数/调查总例数×100%)。
1.4 统计学分析
使用Epidata 3.1软件对数据进行双人导入，采用SPSS 24.0软件进行数据的整理与分析, 计数资料以频数、构成比(%)表示，计量资料采用独立样本t检验、χ2检验分析，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索与条目池结果
本研究共搜索到相关文献393篇，经去重后获得341篇，阅读全文及方法学质量评价后最终纳入6篇文献，其中英文文献4篇，中文文献2 篇，包含专家共识、临床决策及循证指南各2篇(表1)；选取12位专家进行咨询，专家年龄30～60岁，平均(41±5.58)岁；本科6人，硕士 4人，博士2人；工作时间均为10年以上，平均(14.00±6.45)年；专家讨论形成开腹肝切除肺部感染集束化干预策略条目池共分为3个维度和17项干预措施(表2)。
表1 纳入文献的基本信息
表2 集束化干预策略条目池
2.2 术后肺部感染束元素及筛选结果
根据MCDA方法的原则，肺部感染集束化干预策略的各项措施推荐意见得分(表3)，取评分位于前面的6项护理措施作为观察组患者护理的束元素捆绑实施。
表3 防控开腹肝切除肺部感染措施评分
2.3 集束化干预策略
对肝癌护理、器官移植护理、肝切除护理、护理管理、感染科等领域的12名专家进行函询，最终形成开腹肝切除术后肺部感染集束化管理措施得分位于前面的6项作为干预策略：(1)多模式、个性化的充分镇痛；(2)早期下床活动；(3)呼吸机功能训练和咳嗽咳痰能力训练；(4)鼓励受者早日经口进食；(5)床头抬高 30～45 °；(6)全身麻醉清醒后12～24 h内第1次雾化(采用吸入糖皮质激素+支气管舒张剂+祛痰药)，以后 2～3次/d。
2.4 术后感染及依从性
对照组采用常规护理，观察组在常规护理的基础上给与集束化干预，比较2组患者术后肺部感染率及患者对治疗和护理措施的依从性(表4)。2组患者的性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；对照组患者肺部感染率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组患者对护理措施的依从性58例(90.62%)，优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
表4 两组肝癌患者术后肺部感染及护理依从性
3 讨论
开腹肝切除是临床上肝癌患者治疗常见的治疗方法[14]。研究发现术后极易并发肺部感染和出血等并发症，会影响患者的手术效果和康复进程，通过对患者实施有效护理服务能够保证达到预期的治疗效果[15]。集束化干预措施已经在国外广泛应用[16]，但是国内的起步比较晚，仍处于探索阶段[17]。集束化干预策略一般选取3～5 项简单明确而且操作性强的循证实践措施[18]，本研究通过专家函询，结合临床实际应用，排除了其他措施证据等级低、存在争议及得分相对较低干预策略，最终通过MCDA方法选定6条可操作性强、护患依从性强及便于推广的护理措施。开腹肝切除术后横切口疼痛剧烈，有效的疼痛控制可以促进肝切除患者早期活动，适当的疼痛管理是肝切除术后加速恢复方案成功的关键[19]；肝切除术后早期强制活动能够增加患者活动量，增加患者的呼吸功能，早期在理疗师指导下的步行可减少肺部感染的发生，实现术后快速康复[20-21]；在入院时术前呼吸功能训练可以增强呼吸肌耐力及肌力，可有效减少肺部感染的发生，制定合适的训练量及训练目标以此提高训练的有效性[22]；专家共识指出尽早为术后患者提供早期营养支持，鼓励患者经口进食，以减少患者液体输入，减轻术后患者肺循环容量负荷，减少开腹肝切除术后肺部感染的发生[23]；雾化方案采用吸入性糖皮质激素+支气管舒张剂+祛痰药，2～3次/d，可以预防肺部感染的发生[24]。
本研究结果显示，对照组患者肺部感染高于观察组，提示开腹肝切除患者实施集束化护理能够改善患者术后肺部感染率，可能由于观察组患者通过呼吸机功能训练和咳嗽咳痰能力训练，促进分泌物的清除，增强上呼吸道生理性防御功能，防止肺部感染[25-26]。观察组患者通过系统化、条理化的肺部感染预防措施，有助于减少肺部感染的发生率，如观察组中护理人员在患者全身麻醉清醒后12～24 h内第1次雾化，有助于减少炎症的发生，并通过疼痛管理、早期活动和营养支持等方面护理，增加患者的术后舒适感，促进术后康复，提高患者依从性。
综上所述，MCDA方法能够有效筛选高质量证据并形成一套经过严格循证、专家赋值评价挑选出来的集束化护理措施；与其他护理措施比较，经过MCDA方法优化后的护理措施可提高护患依从性、可操作性及操作延续性，更适合长期推广并应用于临床。但本研究尚存在一定的局限性，仅开发了预防开腹肝切除患者肺部感染的集束化干预方案，下一步研究应扩大样本量。
