林 丽 杨树升
1吉首大学医学院，吉首，416000;2湖北中医药大学基础医学院，武汉，430065
成人高等医学教育作为我国医学教育的组成部分，是培养合格医疗卫生人才的有力补充。近年来，由于工学矛盾、社会、家庭、婚姻、经济等诸多因素影响，导致成人高等教育质量下降［1］，但成人高等医学教育因其学生工作性质和服务对象的特殊性而被广泛关注。湘西地处湘鄂渝黔四省市边区的湖南西部，因地缘及经济等原因，医疗资源配置缺乏，该区域引进和稳定高水平的医学人才十分困难。因此，在一定时期内该地区的基层医疗卫生服务水平的改善还须依赖地方成人高等医学教育。如何提高成人高等医学教育质量是该地区医学院校的重要课改内容之一。湘西某地方医学院校的成人高等教育选取《内科学》部分章节实施三明治(Sandwich)教学法，有利于提高学生的自主学习和思考能力，能激发学生们的学习热情和培养后续学习能力。
1 三明治教学法的引入
三明治教学法1903年起源于英国桑德兰技术学院，由其工程和船舶建筑系率先提出“学习——实践——学习”的教育模式，后由德国海德堡大学医学院将该教学理念应用于医学教学并深受好评［2］。该教学法采取小班教学，将个人学习和集体学习有机结合，采取学生小组讨论、交叉讨论学习、分组汇报和教师小结并给出新问题等环节进行交叉教学，有利于提高学生的自主学习和思考能力［3］。2006年华中科技大学同济医学院选派人员去德国海德堡大学医学院学习该教学方法，之后定期举行三明治教学法培训班，向兄弟院校推广［4］。湘西某地方医学院校委派骨干教师在华中科技大学同济医学院接受三明治教学法的培训，并在该校成人高等医学教育《内科学》心血管系统和泌尿系统疾病的教学过程中加以实施应用。
2 三明治教学法在成人高等医学教育中的应用
2.1 课堂设计
根据学校教学安排，一般按2学时90分钟为单元设计一次三明治教学内容。首先由教师精心编写教案，设计开场白，开场白时间长度以5分钟为宜，通常以历史典故、小故事、社会新闻、热点或者自行设计场景等开篇，以吸引学生的兴趣，继而抛出开场病例并引导出本次课程讨论的问题，如在心绞痛的教学中设计了用西施抚胸、东施效颦之典故来开篇。设置问题时应注意平行关系，即问题的难易度要比较一致且后面的问题不宜包括前面讨论的内容。问题数量(x)根据学生人数(y)而定，通常y=x2，其中x为4-6比较合适，如果师资不够，亦可为7、8、9不等。同时要准备小结部分讲解的内容、设计新问题以启发学生思维。此外，还需根据学生人数进行编号分组，成教学生较多，因此在实施过程中分成了9组，每组9人，见表1。
表1 分组示意
2.2 课堂进程
①开场并提出问题:教师进行简练而又吸引学生的开场白后巧妙地抛出问题。②学生分组讨论:学生随机抽取课前准备好的号码(A1、A2……，B1、B2……，C1，C2……等)分成9组，按照 A、B、C、D……分组展开讨论，每组1个问题。此环节控制在25分钟左右，要求每人都必须对问题发表看法，同时记录组内别人的观点。③学生交叉讨论学习:将学生重新分组，按上述的1、2、3……组即 A1、B1、C1……，A2、B2、C2……重新分成9组，每个学生带着原组讨论的问题与其他组员相互交流学习，每个成员须发表意见并进行归纳总结，这样每个学生既可获取更多信息，又避免了被动灌输。此环节控制在15分钟为宜。④学生汇报:在该环节，学生回到第1次分组，将所了解并归纳总结的信息反馈给本组学员，然后选1人总结汇报本组的讨论情况，其他学生可适当补充。此环节约14分钟。⑤教师小结:教师根据讨论情况进行重点难点解析，尤其是对有争议的问题进行重点引导、点拨和分析，并进行小结，进一步强调本次课程的学习目标。同时，教师在小结环节针对不典型病症的判断给出特别分析，在治疗方面结合目前临床常用治疗方法和新进展给予充分说明。该环节约20分钟。⑥“金鱼缸”环节:教师根据学生讨论的情况提出新问题，每组挑选1人(可按 A1、B2、C3、D4、E5……等挑选)进行讨论，其他学生亦可自由加入或退出讨论，故形象地称之为“金鱼缸”环节。该环节约8分钟。⑦教师总结与反馈:教师对本次课程进行总结，还可以引出新问题供学生课后讨论，同时对学生的表现予以评价;反过来，学生亦可对本次学习提出改进建议。该环节约3分钟。
3 三明治教学法在成人高等医学教育中应用的成效
3.1 能起到举一反三、抛砖引玉的作用
基于成教学生大多有着一定的理论及实践基础但掌握的深度与广度不够，年龄偏大记忆力下降但理解能力较强的特点，引导其如何去思考、如何去分析问题和解决问题是教学改革尝试的重点。通过成人高等医学教育中三明治教学法的应用，经过教师的引导，学生在讨论中均能将所学所讲的内容与工作中碰到的临床问题进行有效结合;通过总结，教师能让学生抓住重点、理解难点并激发其求知欲。学生还可以将讨论的问题举一反三，扩展到其他章节或科目的学习。对于医务人员偏少、设备较简陋的基层医疗单位工作人员而言，这既是一堂课，又是一次广纳临床经验的绝好机会。
3.2 能激发学生的学习热情
三明治教学法在教学过程中将教师讲解、学生分组讨论、教师总结、学生再讨论等环节交叉进行，形成了教师与学生、学生与学生之间的良性交流和互动，避免了传统教学中教师“填鸭式”的教学模式，极大地调动学生们的参与热情和学习兴趣，充分发挥主观能动性。同时，三明治教学法对学生也有要求，比如自学、根据要点查找资料等，学生为了在课堂上能够充分交流，会在课前课后花时间准备，在课堂中积极思考，主动参与教学环节，成为学习的主人。
因成教学生存在学习与工作、家庭之间时间分配的矛盾，传统的授课方式出勤率往往维持在30%左右，绝大部分学生通常只在最后一两次课到堂甚至直接参加考试;在实施三明治教学法时，学生的出勤率可达80%以上，并且大多能结合自己的切身经验在讨论中积极表现。由此可见，三明治教学法可极大提高学生的学习兴趣。
3.3 能将理论与实践有机结合，并能培养学生的后续学习能力
三明治教学法是因为采取“学习——实践——再学习”的方案进行教学并因此而得名［2］，在课堂上实施该教学方法能将理论学习与实践交叉融合进行，从理论中来、到实践中去、最后又上升到理论高度，将理论与实践进行了有机结合。该教学法要求学生参与到教学环节中，成为教学的主体，具有分析问题和解决问题的能力，并能利用一切可利用的资料，不仅让学生学习了当堂课的内容，更重要的是学会如何分析问题和解决问题。以往《内科学》考试的病案分析题型的平均得分率在50%以下，主要表现为临床特点总结缺乏逻辑、不全面，鉴别诊断方面分析得不全面、不透彻，治疗原则和方法提炼得不准确、治法不得当;在实施三明治教学法后，此题型平均得分率达85%以上，甚至有不少学生可拿满分，绝大部分学生能够比较准确、全面地归纳总结临床特点，鉴别诊断方面能考虑比较全面并给出合理分析，能给出比较恰当的治则和治法。
三明治教学法还强调学生的自学能力和自我表达能力。组内讨论要求每个人都必须发言，强迫性发言及讨论逼迫学生课前主动学习、面对问题时积极思考，回答时进行严密组织并清晰表达，这些都有利于学生综合素质的提高，并对以后的学习和工作有积极促进作用。
3.4 能促进教师的自我完善和提高
传统教学方法中虽然第一次备课需要花时间和精力，但此后再上相同或类似内容的课程时通常稍作修改或准备即可上台讲解，即使有新内容或方法的增设也万变不离其宗。实施三明治教学法，对任课教师增加了难度，因为该教学法要求教师对每一堂课进行精心设计，比如如何引入话题(能提起学生兴趣又要与主题相关)、如何设计问题、如何引导学生(尤其是当其有分歧甚至是错误时教师如何用自己的智慧和学识让学员理解并接受)、如何进行归纳总结(结合学员讨论的结论进行总括)以及如何引导学生进入更深层次的思考(金鱼缸环节)等等，每一个过程或环节都要任课教师精心准备。其中如何设计问题是三明治教学法的核心部分，要求每组问题的难易程度相近，能涵盖教学的主要内容，问题不宜狭窄应较开放适合于讨论，问题不宜过大以免讨论无重点，问题不宜涉及目前学生不可能了解的内容，如相关领域研究进展等。一般而言，临床课程教学问题设计时不应将诊断及治疗列入，这些方面可由学生自学，有特别注意事项时老师再强调。但成教教学对象是有一定理论基础和临床工作经历的学生，为扩大其思考范围、完善其诊疗方案、纠正其错误选择，故将诊断及治疗列入问题设计范围。除此之外，对整个课堂节奏和气氛的控制也是教师实施三明治教学法必须策划的重要环节。教师在实施三明治教学法的过程中就像一位导演，作品是否受欢迎主要取决于导演的功底和准备是否充分。因此，要成功地进行三明治教学，教师必须不断充实自己、提高自己、完善自己。
4 对三明治教学法在成人高等医学教育中应用的思考
4.1 顺应了国际高等医学教育改革的方向
面向21世纪的卫生职业教育独立委员会组织的专家组成员曾在2010年12月的《柳叶刀》上撰文强调本世纪的国际高等医学教育系统与全球卫生系统总体上不适应，在过去一个世纪的三代教育改革中，由最初以科学为基础的特征到以问题为基础的创新教学，现在则是以系统为基础的教育理念渗透世界高等医学教育系统［5］。该理念认为学习分3个连续层次，一是授予式学习(informative learning)、二是形成式学习(formative learning)、三是转化式学习(transformative learning)。其中转化式学习是最高层次，把学生从传统的死记硬背的方式中解脱出来而代以信息检索、综合分析等方式，同时注重团队合作能力的挖掘和创造性地利用全球资源能力的培养。而授予式学习注重知识和技能的学习，形成式学习则注重社会价值观的培养。从三明治教学法实施的过程和效果来看，它是3种学习层次的集中体现，既包含知识和技能的培养，又加强了人文价值观的渗透，有利于职业素质形成，更重要的是该教学法更注重综合分析能力和团队合作精神的培养［6-7］。三明治教学法顺应了全球高等医学教育改革的历史潮流，在未来的教育舞台上将占有重要位置并日趋完善。
4.2 提高了成人高等医学教育的教学质量
我国高等医学教育的教学质量随着1999年以来的高校扩招严重滑坡，成人高等医学教育教学质量受到了更大冲击［8］。湘西成人医学高等教育因生源、教学投入及大环境的影响，教学质量令人担忧。医学类教育关乎人类健康甚至生命，与其他学科相比具有特殊性，如何提高湘西成人高等医学教育的教学质量是被关注的核心问题。
通过在教学改革中实施三明治教学法，学生的综合素质和考试成绩明显提高。此外，该法还可在教学中灵活变通地应用，如以往的教学方法在课程结束时，由老师进行串讲，将课程的重点、难点再次梳理贯通，可将三明治教学法应用到课程的总复习中，让学生主动参与，拓展思维。学习兴趣以及分析问题和解决问题能力等综合素质是教学质量评价体系中的重要一环，三明治教学法能全面提升学生学习能力及学习效果，从而明显提高了成人高等医学教育的教学质量。
4.3 实施三明治教学法的难点
与传统的教学方法相比，三明治教学法也有其局限性，在实施过程中需解决一些难点。①学生需转变思想。因学生从小学到中学甚至大学时期的多数课程基本上是接受传统教育方式的，已经习惯被灌输知识，这种被动的学习课前课后不需花太多精力，长此以往，会培养一批批懒学生——懒动手、懒动脑、懒求新。一旦采用三明治教学法，对懒学生是一种挑战，需要教师和学生一起努力，学生转变思想、教师充分调动其积极性。②学生人数受限。对于学生人数来说比较理想的是16(4×4)-36(6×6)，如果对于人数过多(100以上)的班级可以分班上课，但会增加教师的工作量。③对师资的要求相对较高。开展三明治教学法的教师最好经过专门培训，否则教学效果可能还不如传统教学法。④授课内容比较有限。并不是所有课程和某门课程的所有内容都适合三明治教学法，比如比较基础的课程，学员们没有相关知识时讨论较难深入进行。⑤教学资源不足。进行三明治教学法时最好有专门的教室，桌椅最好可以移动，这样可以根据学员人数和教学环节进行拼接。如果在实施过程中没有合适场地，可以就地取材，将传统的教室划分成不同区域进行，亦可达到应有的效果。
［1］李媛媛，车亚军，孟欣，等.成人在职学习状况及对策研究［J］.成人教育，2013，33(3):4-9.
［2］E Foster，J Stephenson.Work-based learning and university in the UK:a review of current Practice and trends［J］.Higher Education Research and Development，1998，17(2):55-74.
［3］黄亚玲，马建辉，彭义香，等.Sandwich教学法在医学教育中的应用［J］.医学与社会，2008，21(3):55-56.
［4］袁萍，尹燕华，刘琳，等.Sandwich教学法在生物化学教学中的应用［J］.中国高等医学教育，2013，28(8):103-104.
［5］Julio F，Lincoln C.Health Professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world ［J］.Lancet，2010，376(9756):1923-1958.
［6］王春旭，王绪武，雷红英，等.Sandwich教学法教案编写的体会和建议［J］.中国高等医学教育，2014，29(3):99-100.
［7］田志逢.浅析Sandwich教学法［J］.中国中医药现代远程教育，2012，10(24):72-73.
［8］孙宝志.世界高等医学教育改革100年后的新呐喊［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10(1):1-5.
