石嫣 李玉玲 张意 李忠彦 张梦林 申宁宁 樊华
1吉林大学公共卫生学院，长春，130021；2中国人民解放军第202医院，沈阳，110812
临床医生在为患者提供高质量医疗服务的同时，还需承担来自患者、科研等各方面的压力，其心理健康状况不仅影响自身职业素养，还直接关系到医患关系。因此，提高临床医生的心理健康水平、预防可能出现的心理问题尤为重要。心理弹性是个体在压力环境之下所表现出来的一种能力和特质，是通过自我努力达到良好适应的过程[1]，也是衡量心理健康的重要指标。心理弹性水平越高的个体，心理健康水平也越高。有研究显示，社会支持、应对方式也是影响心理健康的重要因素，与心理弹性存在关联[2]。本研究以沈阳市某医院临床医生为研究对象，了解临床医生心理弹性水平，并探析心理弹性与社会支持、应对方式的关系，进而为医院管理层制定相关措施提升临床医生心理健康水平提供科学依据。
1 资料来源与方法
1.1 研究对象
采用方便抽样的方法，对沈阳市某医院临床医生进行调查。共发放问卷340份，回收有效问卷321份，有效问卷回收率为94.4%。
1.2 研究方法
①一般情况调查。调查临床医生的年龄、性别、学历、职称、科室、压力程度，其中，压力程度划分为“有很大压力、有较大压力、一般、没有压力、说不清”，临床医生根据自身情况进行选择。②心理弹性量表(CD-RISC)。由Conner编制、余肖楠翻译[3-4]，分3个维度(坚韧性、力量和乐观性)，共25个条目，Cronbach's为0.91。采用Likert5级评分法，得分越高，心理弹性越好。根据杨宏飞分级标准[5]，将得分χ+s归为高等水平，归为低等水平，其余为中等水平。③社会支持评定量表(SSRS)。由肖水源设计[6]，分3个维度(主观支持、客观支持、对支持的利用度)，共10个条目，各维度及总分内部一致性信度为0.89-0.94。采用Likert4级评分法，得分越高，社会支持程度越好。④简易应对方式问卷(SCSQ)。包括2个维度(积极应对、消极应对)，共20个条目，各条目采用Likert4级评分法。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0进行t检验、方差分析、Pearson相关分析；运用Amos21构建结构方程模型探析心理弹性、社会支持、应对方式间的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
321名调查对象中，26-30岁的临床医生最多(55.8%)；女性多于男性；住院医师最多(72.6%)，其次是主治医师(15.9%)；本科最多(55.8%)，其次是硕士及以上学历(34.3%)；内科最多(29.9%)，急危重症科最少(9.0%)。
2.2 临床医生心理弹性总体情况
临床医生心理弹性总分为(67.45±10.86)，其中，坚韧性、力量性、乐观性得分分别为(33.84±6.22)、(23.38±3.90)、(10.23±2.26)。48名(14.9%)临床医生心理弹性处于高水平(>78.31分)，51名(15.9%)心理弹性处于低水平(<56.59分)，222名(69.2%)心理弹性处于中等水平。
2.3 不同特征临床医生心理弹性及各维度得分情况
不同职称、学历、压力程度的临床医生心理弹性及坚韧性、力量性、乐观性的得分差异均有统计学意义(P<0.05)。经LSD两两比较，助理医师得分低于副主任医师，大专学历临床医生得分高于专升本的临床医生、但低于本科和硕士及以上的临床医生，有很大压力的临床医生得分低于压力一般和没有压力的临床医生。见表1。
2.3 临床医生心理弹性、应对方式、社会支持相关性分析
临床医生应对方式得分为(40.38±3.33)，其中积极应对(27.79±4.69)、消极应对(12.58±3.44)；社会支持得分为(39.10±7.84)，其中，客观支持(9.53±2.84)、主观支持(21.38±5.13)、支持利用度(8.19±2.01)。将临床医生心理弹性、应对方式、社会支持及其各维度得分进行相关性分析可知，临床医生心理弹性及各维度与社会支持及各维度、积极应对呈正相关，与消极应对呈负相关(P<0.01)；积极应对与社会支持及各维度呈正相关(P<0.01)，消极应对与社会支持得分、主观支持及支持利用度呈负相关(P<0.01)。见表2。
2.4 心理弹性在社会支持和应对方式间的中介作用
鉴于尚无理由证明消极应对与客观支持相关(r=-0.109，P>0.05)，本研究只考察积极支持与心理弹性、社会支持间的关系。由表2可知，临床医生心理弹性、社会支持与积极应对两两间显着相关。为检验心理弹性在社会支持、应对方式的中介作用，根据温忠麟等提出的中介效应检验方法[7]，以社会支持为自变量、积极方式为因变量、心理弹性为中介变量，通过Amos构建检验模型。对检验模型的拟合程度进行分析可知，模型的拟合指数较好(NFI=0.949)。见图1。
表1 临床医生一般情况及心理弹性评分分析
注：a表示与职称为住院医师比较，P<0.05；b表示与学历为大专比较，P<0.05；c表示与有很大压力比较，P<0.05。
表2 临床医生心理弹性、应对方式与社会支持相关性矩阵
注：**表示P<0.01。
图1心理弹性作用于社会支持与应对方式的中介模型
社会支持对心理弹性的路径系数显着(r=0.38，P<0.01)，心理弹性对积极应对的路径系数显着(r=0.30，P<0.01)，社会支持对积极应对的路径系数显着(r=0.35，P<0.01)。以上结果表明，社会支持对积极应对具有直接的正向影响，直接效应值为0.35，社会支持通过心理弹性对积极应对产生正向影响，中介效应值为0.38×0.30=0.11，总效应值为0.46，中介效应占总效应的23.9%，表明心理弹性在社会支持与积极应对之间具有部分中介作用。
3 讨论
3.1 临床医生心理弹性整体水平不高
调查发现，该医院临床医生心理弹性得分(67.45±10.86)略优于国内常模(65.413.9)[4]，但低于美国一般人群(80.412.8)[3]，仅有14.9%的临床医生心理弹性处于高水平，说明该医院临床医生心理弹性整体水平一般，仍需进一步提升。究其原因，一方面是临床医生因工作性质、职业风险等原因，心理压力比普通人群大；另一方面是患者对医学的期望与医疗技术局限性的矛盾致使医疗纠纷不断发生，迫使临床医生长期处于心理应激状态。此外，在临床医生心理弹性的3个维度中，力量性得分最高，乐观性得分最低，说明临床医生在工作中适应能力较强，但面对压力和困境时也易出现悲观情绪，对克服逆境没有足够的信心。医学职业的特殊性以及医患矛盾的加剧，使得临床医生极易出现负性情绪且得不到及时缓解。
3.2 高学历、高职称、低压力的临床医生心理弹性水平较高
本研究表明，职称是临床医生心理弹性的影响因素，职称高的临床医生心理弹性水平较高，与苏茜等的研究结果一致[8]，这可能是由于职称高的临床医生工作经验更丰富，能够灵活地将理论与实践结合，在工作中更加得心应手[9]。学历也是临床医生心理弹性的影响因素，高学历的临床医生职业发展空间较高，调控力和适应力更强[10]。个体工作压力越大，在面对困境时适应能力就越差，心理弹性水平就越低。本研究中，压力程度也是临床医生心理弹性的影响因素。这提示医院管理层应注重临床医学人才培养，为不同学历、职称的临床医生提供深造的机会；营造良好的医院文化氛围，降低临床医生的工作压力，增强其抗压能力，进而提升心理弹性水平。
3.3 心理弹性在社会支持和应对方式间具有部分中介作用
心理弹性、社会支持及积极应对两两间具有显着的相关性。由结构方程模型可知，社会支持对心理弹性具有正向影响力，社会支持程度越高，心理弹性水平越高。究其原因可能是社会支持水平高的临床医生更能感受到来自父母、朋友等的外界物质与精神方面的帮助，更能运用积极的方式应对困境[11]，进而保持较高的心理弹性水平。这就提示在关注临床医生心理健康的同时，更应该关注临床医生对外界社会支持的感受与利用程度。此外，心理弹性在社会支持与积极应对方式间起部分中介作用，心理弹性占社会支持对积极应对效应的23.9%，社会支持既直接影响临床医生应对方式的选择，又通过心理弹性间接对应对方式产生影响。这表明临床医生主观感受到自身的社会支持越高，心理弹性水平就越高，在面对压力和困境时就能选择合适的方式应对。
临床医生心理弹性水平的提升关键在于其内部和外部保护性因素的提高，为此，对临床医生进行有针对性的心理疏导、调节内部其他心理因素、加强外部的社会支持程度是提升其心理弹性水平、保持积极乐观心态的有效路径。
