RBRVS在武汉市某医院绩效分配中的应用分析

刘 艳 张丽华

武汉大学中南医院，武汉，430000

RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)是一种以相对价值为尺度评价医师劳务价值的方法，通过计算医师服务中投入资源成本的高低来规定各项医疗服务的劳务费用[1]。RBRVS最早于20世纪末在美国进行试验，改变了美国之前医师绩效核算完全依赖于医疗服务市场价格的状况，有效遏制了美国医疗费用快速上涨的趋势。这种支付方法改变了以往基于医疗收入的绩效考核模式，通过对工作量进行核算来更多奖励风险程度和技术含量更高的医疗服务，体现“多劳多得，优绩优酬”的原则[2]。在RBRVS评估系统下，医师在医疗服务中的工作量能得到更充分的体现，也有利于医院进行成本控制，降低患者的医疗费用。RBRVS绩效支付模式在台湾地区开展的时间较早，为我们做了很好的参考，目前已被多家医院采纳并做适当改良。本文通过阐述RBRVS在武汉市某医院医师绩效分配中的具体应用及效果，指出新的绩效分配方案在我国医疗机构实施的可行性，对完善医院服务质量、提高医务人员工作积极性、降低医院成本等方面具有重要意义。

1 引进RBRVS的必要性

当前，我国大多数公立医院选择收支结余法作为医护人员的绩效分配模式[3]，一定程度上对医护人员收入的提高及医院经济效益的提升起到了积极的促进作用，但也存在弊端。在传统的分配模式下，医院过度看重医疗收入及业务盈利能力的增长，医务人员的收入与药品、耗材、检查等直接相关，容易产生诱导需求，造成医疗资源的严重浪费。同时，收支结余法未能考虑岗位个体之间的差异，不能反映出医务人员劳动强度、工作质量、责任风险、技术含量等方面的不同，无法通过医疗服务情况体现医务人员真正的价值。

随着医改的不断进行，我国公立医院传统的绩效分配模式亟待改进。为了使不同医务人员的劳动价值和技术能力得到体现，提高医务人员的工作积极性，经过大量学习及调研，武汉市某医院借鉴RBRVS，引进新的绩效分配方式，力求改变单纯以科室收支为奖金计算基础的模式。新的绩效分配中，该院以工作量考核为导向，促使医务人员绩效与药品、检查、材料等脱钩，减少医疗资源不必要的浪费，进一步降低医院医疗成本，顺应我国公立医院绩效改革的趋势。

2 RBRVS的应用情况

2.1 绩效考核框架

该院重点改革内容为医师工作量绩效的测算，具体计算方法为工作量绩效=∑(判读项目数量*判读点数*判读点值单价+执行项目数量*执行点数*执行点值单价)，点值单价=年度绩效预算总和/全院所有科室点值总和(经测算，该院判读点值单价和执行点值单价设置为1.1)。除工作量绩效测算之外，对可控成本结余进行测算也是该院本次绩效改革中的新举措，目的在于改革原有的全成本核算模式，以可控成本(表1)考核科室绩效，计算方法为可控成本结余=(科室执行项目收入*可控成本率-当月可控成本)*提成比率*医师承担比例，其中可控成本率=科室基期可控成本/科室基期收入。对医师工作量绩效及可控成本结余测算完毕后，结合该院原有的绩效测算内容，共同构成了该院新的绩效核算体系，具体核算方法如下：科室医师应发绩效=医师工作量绩效+可控成本结余+应发款项-代扣款项[4]。

表1 武汉市某医院成本结构筛选例表

2.2 工作量绩效考核要素

对医师工作量绩效考核一般分为两部分:判读工作量和执行工作量考核。所谓判读工作量，是指医生从开立检查、化验到判读报告、确诊病情、制定治疗计划的工作量，包括：开立检查化验、放射超声项目、病理项目等，是医师对疾病进行判定并消除疾病的医疗行为。执行工作量指医生亲自操作各项检查和治疗，亲身参与手术、诊疗等执行的工作量，包括：换药、查房、各级手术、介入项目等，是医生缓解患者病情，帮助病人康复的行为。

在对判读项目和执行项目进行归类及点数赋值时，该院运营管理部结合医院实际情况，按如下几个步骤开展工作：①根据判读项目与执行项目定义的不同，对判读项目和执行项目进行精确归类，如将血清促甲状腺激素测定(各种免疫学方法)、群体反映抗体检测、淋巴细胞毒测试等项目归类为判读项目；将体表异物取出术、开腹经胆道镜取石术、经十二指肠镜乳头扩张术等工作归类为执行项目。②协同经验丰富的医疗管理公司组成专家组，对各科室进行访谈调研，结合医师临床服务贡献和医院发展目标，考虑医师付出时间、项目执行难度、执行风险和物价等因素，得到判读项目和执行项目的点值。③向各科室及时反馈得到的点值，认真听取科主任的反馈意见，收集科室的反馈信息，针对反馈信息对点值进行微调。④按确认的点值开始执行，并根据执行后的数据对点值不断进行优化调整。该院确认的部分判读项目点数和执行项目点数见表2、表3。

表2 武汉市某医院部分判读项目点数表

表3 武汉市某医院部分执行项目点数表

2.3 科室绩效测算实例

以该院肝胆胰外科为例，2018年5月绩效计算如下：①医师判读项目完成4011项，判读费合计138836元，执行项目完成724项，执行费合计420782元，工作量绩效=138836+420782=559618元；②7月份可控成本包括卫生材料、其他材料、低值易耗品、维修费、差旅费、洗涤费和供应室支出7项，合计107539元，科室执行收入为790320元，可控成本率为16.36%，提成比率设置为30%，医师承担比例为60%，7月可控成本结余=(790320*16.36%-107539)*30%*60%=3916元；③应发款项包括医师夜班费、住院总夜班费、门诊诊金和其他应发四项，共计30960元；④代扣款项包括劳务外包人员工资、医保总额预付扣减、医保智能审核扣减和其他扣款四项，共计88360元；⑤7月肝胆胰外科医师应发绩效=医师工作量绩效+可控成本结余+应发款项-代扣款项=559618+3916+30960-88360=506134元。

2.4 医师绩效科室二次分配

在完成上述科室绩效核算后，由每个科室具体执行绩效的二次分配工作。各临床科室根据医院绩效软件得出的工作量数据，结合实际情况做好个人量化评价，在二次分配中按照突出效率、优先考虑工作量、兼顾公平公正等原则分配奖金。科室一般会成立绩效奖金核算小组，二次分配方案由绩效奖金核算小组制定，在分配时考虑医师手术量、住院工作量、门诊工作量和岗位职称等因素，充分反映医生工作表现的差异。

3 新绩效方案效果分析

3.1 调动了医务人员的积极性

该院自2018年4月开始，实施新的绩效分配方案，由试点科室开始逐步向全院科室进行覆盖，试点科室涵盖了此前经济效益较好和经济效益较差的科室。经过几个月的试行，绝大多数试点科室的奖金较改革前有所提高，越来越多的非试点科室想被纳入到改革范围中。不同于传统以科室收入减去成本再乘以系数的单一计算模式，新模式下充分展现了各项医疗资源消耗的不同所带来的分配差异，顺应了新医改背景下内部绩效分配的要求。对于医务工作人员来说，新的绩效评价方法充分体现了医生的工作量和技术含量[5]，使得医师付出产生的回报不再单独受科室经济效益的影响，调动了临床一线医师特别是经济效益较差科室医师的积极性，真正实现多劳多得。

3.2 有效遏制了以药养医、滥开处方等逐利行为

在新的绩效分配模式下，科室的各项材料及药品收入不再作为绩效考核的计算基础，使得医务人员奖金与材料、药品彻底脱钩，有效遏制了以药养医、滥开处方的不良行为，保障了病人的权益，降低了老百姓的就医成本，客观上也有利于医院降低药占比，提升医院管理水平。

3.3 加强成本控制

该院过去的奖金分配模式采用“全额成本”扣除模式，将涉及科室员工的工资、一般耗费、差旅费、夜班费、设备折旧费、房屋折旧费、管理费和研究生补助费等全额扣除。“全额成本”扣除模式下，很多成本例如折旧费用、人员工资等对于科室来讲是不能自主控制的[6]，因此科室缺乏控制此类成本的动力，将这种成本纳入绩效核算中意义不大。新的绩效核算模式下，将“全额成本”的扣除模式改进为可控成本结余模式，一方面加强了科室对成本的管控力度，提高科室对成本控制的精细化水平，另一方面提升了科室的积极性，进一步降低了医院的总成本。