沈晓 甘恩儒 徐一明
武汉大学政治与公共管理学院，武汉，430072
世界卫生组织指出，每个人都有获得基本医疗卫生服务的权利，即健康可及性是每个人的权利[1]。新医改以来，我国西部地区卫生服务体系显着改善，但受地域环境、经济条件等因素的综合影响，西部地区整体卫生资源布局结构仍不尽合理，严重影响了居民卫生资源利用的公平性和可及性。为了解当前西部地区卫生资源配置的现状，本研究运用集聚度这一评价指标，对2012-2016年西部地区12个省(直辖市、自治区)的执业(助理)医师、护士、全科医生和床位数的配置情况进行分析，进而为西部地区卫生资源的布局规划提供依据和建议。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
数据主要来源于2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》，包括西部地区各省(直辖市、自治区)的执业(助理)医师数、护士数、全科医生数和床位数；部分来源于2012-2017年《中国统计年鉴》，包括西部地区各省(直辖市、自治区)的总人口(常住人口)和地理面积。本研究中的西部地区包括：内蒙、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、广西、重庆、四川、贵州、云南和西藏12个省(直辖市、自治区)。
1.2 研究方法
采用综合考虑人口和地理因素的卫生资源配置评价指标——集聚度对西部卫生资源配置进行分析。
卫生资源集聚度(Health Resources Agglomeration Degree, HRAD)，是指某一地区以占全部测评区域1%的土地面积上集聚的卫生资源总量的比重[2]。公式如下：
其中，HARDm表示m省(直辖市、自治区)的卫生资源集聚度，HAm表示 m省(直辖市、自治区)拥有的卫生资源数量，包括执业(助理)医师数、注册护士数、全科医生数和床位数，HR表示西部地区拥有的卫生资源数量，Am表示m省(直辖市、自治区)的地理面积，A表示西部地区的地理面积。
人口集聚度(Population Agglomeration Degree, PAD)，是指某一地区以占全部测评区域1%的地理面积上集聚的人口的比重[3]。公式如下：
其中，PADm表示 m省(直辖市、自治区)的人口集聚度，Pm表示 m省(直辖市、自治区)的人口数量，P表示西部地区的人口数量，Am表示表示m省(直辖市、自治区)的地理面积，A表示西部地区的地理面积。
一般认为，当卫生资源集聚度大于1时，说明卫生资源按地理面积配置公平性较高；同时，当卫生资源集聚度和人口集聚度之间的差值接近于0时，说明卫生资源基本能够满足当地居民的卫生需求，卫生服务可及性较好；当两者的差值大于0时，表明集聚的卫生资源较集聚的人口而言相对过剩，当两者的差值小于0时，说明集聚的卫生资源较集聚的人口而言相对不足[4]。
本研究基于资源同质性假设构建卫生资源配置评价框架，即不区分不同个体之间服务质量和服务能力的差异[5]。
1.3 统计学方法
采用Excel 2016录入整理、分析数据。
2 结果
2.1 西部地区卫生资源配置基本情况
2012-2016年，我国西部地区卫生资源总体呈现增长趋势。截止2016年年底，西部地区执业(助理)医师数达804126人，过去五年年平均增长率为4.2%；注册护士达937325人，年平均增长率为10%；全科医生达42602人，年平均增长率为20%；床位数达2139772张，年平均增长率为6.6%。从卫生资源人均拥有量来看，西部地区每千常住人口医疗卫生机构床位数为5.72张(同期全国：5.37张)，每千常住人口执业(助理)医师为2.15人(同期全国：2.31人)，每千常住人口注册护士为2.5人(同期全国：2.54人)，每万常住人口全科医生为1.13人(同期全国：1.51人)，医护比为1∶1.16(同期全国1∶1.1)，总体而言，西部地区卫生资源配置平均水平与全国平均水平差异不大。
2.2 西部地区卫生资源集聚度分析
2012-2016年，我国西部地区各省(直辖市、自治区)执业(助理)医师、注册护士的集聚度整体变化幅度均较小，表明按地理配置的公平性未有较大改善。其中，集聚度大于1的省份有陕西、甘肃、宁夏、广西、重庆、四川、贵州和云南，表明这些省份的执业(助理)医师、注册护士具有较好的地理可及性；集聚度小于1的省份有内蒙、青海、新疆、西藏，表明这些省份的执业(助理)医师、注册护士的地理可及性较差。从省份的地理分布看，西南地区执业(助理)医师、注册护士按地理面积分布的公平性整体上好于西北地区。
由图1可知，2012-2016年，除贵州和陕西外，我国西部地区各省(直辖市、自治区)全科医生的集聚度整体变化幅度较小。除内蒙、青海、新疆和西藏外，其余西部各省份的集聚度均大于1，表明这些省份的全科医生按地理面积配置具有较好的公平性，而内蒙、青海、新疆和西藏的全科医生按地理面积分布的公平性较差。由图2可知，2012-2016年，我国西部地区各省(直辖市、自治区)医疗机构床位的集聚度整体变化幅度较小。除内蒙、青海、新疆和西藏外，其余西部各省份的集聚度均大于1，表明从医疗机构床位按地理面积分布的公平性来看，内蒙、青海、新疆和西藏的地理可及性明显较低。
图1 2012-2016年我国西部地区全科医生集聚度
图2 2012-2016年我国西部地区床位集聚度
2.3 西部地区卫生资源集聚度与人口集聚度对比分析
由图3可知，2012-2016年，除四川外，西部各省(直辖市、自治区)执业(助理)医师资源按人口分布的可及性均有不同程度的提升，其中贵州的可及性显着提升。四川、宁夏、内蒙、陕西和新疆的集聚度差值大于0，表明这些省份的执业(助理)医师资源相对过剩，能够较好地满足居民需求；而甘肃、重庆、广西、云南和贵州的集聚度差值小于0，说明这些省份的执业(助理)医师资源较人口需求而言相对不足。由图4可知，2012-2016年，除陕西、甘肃外，其他各省(直辖市、自治区)注册护士集聚度与人口集聚度之间的差值呈现出接近于0的趋势，侧面反映出西部大多数省份集聚的注册护士资源能够基本满足当地民众的需求，同时表明资源在这些省份间的分布更加合理；而甘肃聚集的注册护士资源则较人口需求而言则存在较大的短缺，且近几年间未有明显改善。
图3 2012-2016年我国西部地区执业(助理)医师-人口集聚度差
图4 2012-2016年我国西部地区注册护士-人口集聚度差
由图5可知，2012-2016年，贵州、陕西、重庆、四川、云南和广西全科医生集聚度与人口集聚度的差值整体变化幅度较大，其余省(直辖市、自治区)整体变化幅度很小。其中，贵州和宁夏的聚集度差值虽然小于0但增长趋势明显，说明它们所集聚的全科医生资源的短缺状态有所改善；重庆和陕西的集聚度差值小于0且呈现下降趋势，表明这一时期两地所集聚的全科医生资源较人口需求而言的缺口进一步扩大；广西和云南的集聚度差值由大于0转变为小于0，表明过去几年两个省份的全科医生人口可及性有所下降。由图6可知，2012-2016年，除广西、云南、甘肃和宁夏外，其余省(直辖市、自治区)集聚的医疗机构床位基本能够满足当地居民的需求。其中，广西的医疗机构床位资源一直处于相对短缺的状态，而重庆和贵州的集聚度差值增长显着，说明重庆和贵州两个地区的医疗机构床位资源状况改善明显，人口可及性进一步增强。
图5 2012-2016年我国西部地区全科医师-人口集聚度差
图6 2012-2016年我国西部地区床位-人口集聚度差
3 讨论
3.1 西部地区全科医生地理可及性提升明显
从西部地区各类卫生资源集聚度的变化幅度中可以发现，全科医生集聚度波动幅度较大，尤其是陕西、广西、四川、贵州和云南等地区，说明2012-2016年间西部地区的全科医生资源相对于其他卫生资源而言发展更加显着。根据全科医生集聚度与经济集聚度相关分析研究，经济发展水平对全科医生地理分布有正向影响[6]。参考2012-2016年这些地区的GDP增长速度可以发现，陕西、广西等地区的经济发展速度波动相对较大但增速较快，这与同阶段这些地区全科医生集聚度波动幅度较大的情况基本吻合。此外，新医改以来一系列促进全科医生发展的政策对西部地区全科医生集聚度变化无疑也产生了一定影响。
3.2 西部地区卫生资源配置可及性有所提升但仍有不足
2012-2016年，无论是卫生资源集聚度，还是卫生资源集聚度与人口集聚度的差值均呈现良好发展的趋势，西部地区卫生资源按人口或地理分布的可及性均有不同程度的提升，但多数省份(直辖市、自治区)的卫生人力资源仍不能满足当地居民的需求，尤其是执业(助理)医师和全科医师。究其原因，一方面，国家政策的倾斜、财政投入的增加使西部各省(直辖市、自治区)能够投入更多的资源去发展医疗事业，使得卫生资源总量不断增长；另一方面，健康教育的普及，人们健康意识不断增强，使得卫生服务需求日益扩大，因此不可避免地还会存在供给与需求间的矛盾[7]。因此，西部地区卫生资源规划应注重卫生资源的均衡发展，针对不同省份的短缺卫生资源制定有针对性的策略，将更多的资源投入到需要的地方，避免资源浪费和低效率。
3.3 内蒙、青海、新疆和西藏四地居民就医的地理可及性较差
从卫生资源集聚度的角度看，无论是执业(助理)医师、注册护士，还是全科医生、医疗机构床位，内蒙、青海、新疆和西藏的卫生资源集聚度均小于1，说明这些地区居民就医的地理可及性较差。究其原因，这些地区地理环境复杂，地广人稀，群众居住较为分散，因而卫生服务的范围较大，居民利用卫生服务的地理可及性较差[8]。因此，政府在规划卫生资源投入时，对于地广人稀地区，应重视资源相对于地理分布的可及性程度，合理布局卫生机构，充分考虑医疗机构的服务半径，将医疗机构设置在尽可能方便群众就医的地方[9]。
3.4 重庆、广西和贵州卫生人力资源地理可及性好但人口可及性差
2012-2016年，重庆、广西和贵州卫生资源集聚度水平居西部地区前列。然而，按人口配置的结果，重庆、广西和贵州却处于西部地区中下游水平，卫生人力资源人口可及性较差。究其原因，主要在于地理和人口因素对于资源配置影响的权重存在差异性，在人口密集地区，一般“人向性”指标影响更大，而在地广人稀地区，“地向性”指标影响更大。因此，对于重庆、广西和贵州而言，在进行资源配置时应根据本地区实际情况，综合考量经济发展、人口数量和地理分布等因素，优先考虑人口因素对于资源配置的影响[10]。
