陈小垒，张丹丹，邵 爽，徐筱婧媛，张天程，杜 娟
1首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京，100069；2济宁医学院附属医院兖州院区健康管理中心，山东济宁，272100
高血压是世界上最常见的慢性疾病之一，也是目前引起心脑血管疾病的主要危险因素[1]。研究发现我国65岁以上人群高血压平均患病率达55.7%以上[2]，并且随着年龄的增加，高血压患病率及心脑血管事件发生风险都显着增加[3]。有研究表明高血压患者血压的控制情况与其服药依从性密切相关[4]，但目前社区高血压患者服药依从性普遍不佳[5-6]，使得高血压的控制率也普遍较低[7-8]。北京市于2010年开始实行家庭医生式服务(以下简称“家医服务”)，家医服务团队与居民签订服务协议，为签约居民提供连续、主动的健康服务和慢性病管理服务[9]。有研究表明，通过实行家医服务，社区高血压患者的服药依从性能够得到明显改善[10]。因此本研究通过对北京市城区家医服务签约高血压患者进行问卷调查，了解目前北京市城区家医服务签约高血压患者服药依从性的现状及影响因素，为今后签约居民的慢性病管理提供参考。
1 资料来源与方法
1.1 研究对象
通过立意抽样，于2015 年6-9月，分别在北京市丰台和西城两区各选取 2家社区卫生服务机构，其中每个区分别选取1家家医服务模式开展较好的示范卫生服务机构和1家开展一般的普通卫生服务机构，对前来就诊的符合纳入标准的高血压患者进行问卷调查，共有655名高血压患者参与本次调查。纳入标准：明确诊断为高血压；目前正在服用降压药；签约家庭医生1年及以上；具有良好的理解和沟通能力；自愿参与本次研究。共发放问卷655份，回收问卷653份，回收率为99.7%。
1.2 研究方法
采用问卷调查法，共包含4部分：患者的基本情况、社会功能状态、高血压知识知晓程度及服药依从性。
1.2.1 基本情况。主要包括签约高血压患者的年龄、性别、月收入、文化程度、婚姻状况、就业状况、医保类型、高血压病程以及患者所在社区卫生服务机构的家医服务开展情况。
1.2.2 社会功能状态。主要利用中文版社区人群功能状态测定量表(COOP/WONCA量表)进行测量[11]，该量表共有7个维度，每个维度分为5个等级，由好到差依次为1-5分，总得分7分为社会功能状况最好，35分为最差。本研究将其分为3个等级，累计得分≤14分为好,15-20分为中, ≥21分为差。
1.2.3 高血压知识知晓程度。采用自编问卷进行调查，主要包括高血压的诊断、危险因素、并发症、预防措施等内容。问卷的Cronbach's alpha为 0.901，具有良好的内部一致性信度。通过咨询高血压相关领域的专家，认为问卷内容可以充分反映患者对高血压知识的知晓程度，问卷各条目得分与总得分的相关系数为0.257-0.637(P<0.001)，说明内容效度较好。问卷总分为25分，将所得分数按照百分制计算后划分为3个等级，得分>80分为知晓度高(问卷得分>20分)，80-61分为知晓度中等(问卷得分20-16分)，≤60分为知晓度低(问卷得分≤15分)。
1.2.4 服药依从性。采用8条目Morisky服药依从性量表[12-13]，总分为8分，≤6分为依从性差，>6分为依从性好。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0进行数据处理，计数资料以例数和构成比的方式表示，计量资料以均数±标准差的方式表示。采用卡方检验和多因素logistic回归分析，分别对签约高血压患者服药依从性进行单因素分析和多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
共调查653人，男性259人(39.7%)，女性394人(60.3%)；平均年龄(65.0±11.1)岁，大部分患者的年龄分布在60-79岁之间，以老年人居多。见表1。
2.2 签约高血压患者社会功能状态及高血压知识知晓程度
调查的签约高血压患者中，社会功能状态良好的有257人(39.4%)，高血压知识知晓程度高的有409人(62.6%)。见表1。
2.3 签约高血压患者服药依从性影响因素的单因素分析
签约高血压患者服药依从性好的有359人(55.0%)，差的有294人(45.0%)。签约患者的年龄、就业状况、月收入、所在社区卫生服务机构家医服务开展情况、社会功能状态和高血压知识知晓程度是其服药依从性的影响因素(P<0.05)。见表1。
表1 签约高血压患者基本情况、社会功能状态、高血压知识知晓程度及服药依从性单因素分析 n(%)
表1(续)
2.4 签约高血压患者服药依从性影响因素的多因素分析
以服药依从性为因变量，以单因素分析中差异具有统计学意义的因素(年龄、就业状况、月收入、家医服务开展情况、社会功能状态和高血压知识知晓程度)为自变量进行logistic回归分析，发现签约高血压患者的服药依从性与其就业状况、月收入、社会功能状态以及高血压知识知晓程度有关。自变量赋值见表2，多因素分析结果见表3。
表2 自变量赋值
表3 签约高血压患者服药依从性多因素logistic回归分析
3 讨论
3.1 北京市城区家医服务签约高血压患者服药依从性不佳
本研究通过调查653例北京市城区家医服务签约高血压患者，发现服药依从性好的占55.0%，服药依从性差的占45.0%，与其他家医服务签约高血压患者的服药依从性的结果相似[14]。说明目前北京市城区签约家医服务的高血压患者服药依从性并不高，需进一步加强对家医服务签约患者的慢性病管理，提高其服药依从性。
3.2 签约高血压患者服药依从性受多方面因素影响
通过多因素logistic回归分析发现，影响家医服务签约高血压患者服药依从性的因素包括就业情况、月收入、社会功能状态和高血压知识知晓程度。
签约高血压患者对高血压知识的了解程度越高，服药依从性也越好，与其他研究结果一致[15]，究其原因可能是患者对相关知识掌握越多，对于高血压的危害以及治疗方式了解就会越多，治疗意识也越强，并通过按时服药来预防疾病并发症[16]。
非在职签约高血压患者服药依从性较高。非在职的患者一般不再从事社会工作，有更多的时间和精力关注自身的健康问题，并通过各种方式获取高血压的相关知识，对高血压的认知程度相对较高，从而间接地提高了其服药依从性。
与收入低的签约患者比，收入较高的患者服药依从性较高。由于高血压患者需长期服药，治疗上一般优先使用长效制剂[17]，而目前许多新的长效降压药价格较昂贵[15]，同时部分药品医保自付比例相对较高，患者报销后仍需自行承担一定比例的费用。同时，高血压患者常合并多种慢性疾病[18]，需要多种药物联合治疗，一旦门诊费用超过医保门诊封顶线，那么超出的部分将由患者全部自费。因此对于收入较低的家庭，为缓解因药品购买带来的经济负担，部分患者选择自行换药、减药甚至停药。
本研究还发现患者社会功能状态越好服药依从性也越高。社会功能状态好的患者会更加注重自身的健康状况，并会保持良好的情绪和积极的态度来对待疾病，同时也会坚持服药以维持血压的稳定[14]；而社会功能状态较差的患者会经常处在焦虑、抑郁、情绪低落的状态中，对疾病过分关注，并且对治疗产生倦怠或厌恶情绪，不配合医生治疗，导致其服药依从性较低。
4 建议
4.1 开展健康宣教
既往研究发现患者对高血压知识的知晓程度是服药依从性高低的重要影响因素[19]。因此家医服务团队在开展家医服务时，应充分体现社区卫生服务中心综合性和可及性的特点，通过多种渠道对高血压患者进行知识宣教，如开展健康知识讲座，发放宣传手册，在社区粘贴宣传海报等；对宣教效果欠佳的患者，全科医生可采取面对面的教育方式使其了解更多的高血压知识。
4.2 加强重点人群的健康管理
由于签约的在职高血压患者服药依从性较低，因此在开展家医服务时，应将该类患者作为健康管理的重点对象。反复向在职高血压患者强调药物按时、按量服用的重要性和随意停药的风险；同时家医服务团队应和在职签约患者建立更为紧密的联系，对其用药情况进行严密的跟踪随访，督促其坚持服药。
4.3 制定个性化的治疗方案
由于患者的收入情况影响其服药依从性，因此全科医生在为患者进行治疗时需要有针对性地制定治疗方案，结合患者的病情和经济状况，不仅要考虑药物的效果还要考虑药物的经济学因素，尽量为患者提供效果明显且价格相对便宜或医保报销比例较高的药物，从而在高血压得到有效控制的同时减轻患者的经济负担[20]。
4.4 进行心理干预
研究表明焦虑、抑郁等心理问题会降低高血压患者的服药依从性[21]，因此全科医生在诊疗过程中要充分贯彻生物-心理-社会医学模式，不仅要考虑高血压患者的疾病状况，还要考虑其心理因素。家医服务团队除了宣传坚持服药的重要性之外，还要对高血压患者进行心理疏导，缓解高血压给患者带来的紧张焦虑情绪，使其保持良好的心态。
由于本次研究对象的选取工作是在社区门诊进行的，而大部分就诊患者已签约了家庭医生，未签约患者的数量极少，因此没有将未签约高血压患者纳入本研究中，无法知晓签约和未签约高血压患者在服药依从性上的差别，下一步将以社区居委会为单位，将社区所有在册的高血压患者作为研究对象进行研究。其次本次研究仅选取了北京市城区社区卫生服务中心的家医服务签约高血压患者，而未对郊区签约患者服药依从性的现状及影响因素进行研究，导致本次研究结果在外推性上受到一定的限制，接下来的研究中将扩大样本量，对郊区高血压患者也进行相应的研究。
