■王耀磊 王乐陈
国际危重病病情评分系统比较研究及借鉴
■王耀磊①王乐陈②
急诊分诊 危重病 评分系统
急诊分诊是急救工作的重要环节，合理的评分系统能够使分诊更加高效、科学。通过对国内外急诊中常用的危重病病情评分系统进行介绍，在此基础上提出在我国建立规范的急诊评分系统的建议，为我国医院在危重病病情评价系统在急诊分诊中的应用提供依据。
急诊分诊工作是救治患者的首要环节，是用科学的方法将患者进行分类，迅速识别急危重病人，使之得到及时救治，以减少其死亡或致残。同时，通过建立患者就诊的优先顺序，可以充分利用急诊资源，提高医护人员的工作效率，确保医疗安全和医疗质量。实施急诊分诊可以提高医院医疗服务机构效率，同时也是顺应我国新时期医改要求，优化资源配置，提高我国医疗卫生体系效率。目前，急诊分诊在我国医院急诊科的能力建设中属于较薄弱的环节，在美国、加拿大、澳大利亚、欧洲及中国香港地区，急诊科均有完善的分诊制度与评分系统[1]。本文主要对目前国外急诊中常用的危重病病情评价系统进行介绍，为我国医院在危重病病情评价系统在急诊分诊中的应用提供依据。
1 实行危重病病情评分系统的背景
急诊预检分诊是强调根据疾病的严重程度、治疗的优先原则，对患者进行快速分类，以确定治疗或者进一步处理的优先次序，其质量直接关系到患者的救治效果以及对医院的满意度。所以，病情分诊在紧急医学中是至关重要的。虽然国内各家医院急诊预检分诊系统不同，但差别不大[2]。在对单个患者的诊疗过程不像其他专科那样分为“诊断”、“治疗”两个步骤，而是“判断—处理—诊断—治疗”4个步骤。即首先判断是否有危及生命的问题或者造成患者极度痛苦的问题存在，然后处理这些问题以达到挽救生命或减轻痛苦的目的，最后才是诊断，并对原发疾病进行治疗。因此，实施危重病病情评估对患者的病情判断有着至关重要的作用。
2 我国实行危重病病情评分系统的迫切性和可行性
2.1 我国急诊分诊的现状
目前，国内并没有统一的急诊预检分诊标准，大多数医院的急诊分诊标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊[3]。如何合理地分配、使用急诊有限的人力资源、空间资源等医疗资源，为患者提供最快捷、最有效的服务，已成为医学界乃至全社会研究的热门课题[4]。通过对北京诸多医院的调查，北京市医院每年住院患者有较大一部分比例是通过急诊办理的，这不仅不利于危重患者的及时救治，而且造成了急诊医护工作人员的重大压力，直接影响到急诊医疗工作的质量和效率。
2.2 急诊分诊已成为行业共识
2009年《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号）详细规范了急诊科建设标准、设备设施和人员配置，要求按照病人疾病危重程度确定就诊及处置的优先次序，使患者在合适的时间去合适的区域获得恰当的治疗。这就要求急诊科医护人员摆脱以往的经验分诊，具备有专业的分诊依据，确保病情分级的科学性和准确性。实际上，分级分类诊疗能够充分使用急诊医师在急危重症抢救方面的能力。从建立有序有效率的服务体系的层面上讲，医疗服务的质和量同样重要，急诊分诊提高急诊医疗资源使用效率，确保人民群众急救安全。扩大到区域医疗卫生服务体系，不同级别医疗机构的分工协作和双向转诊，既满足患者合理的医疗服务，又发挥各层级医疗机构服务能力，可望提高医疗资源整体利用率。
3 常见的危重病病情评分系统及其在急诊分诊中的应用
3.1 早期预警评分(EWS)和改良的早期预警评分系统（MEWS）
ME WS评分产生于英国，是目前应用比较成熟的评分标准系统。最早是在1997年由Morgan等[5]首次提出EWS，后经Subbe等[6]进行改良，形成了MEWS。MEWS评分系统包括收缩压、呼吸频率、脉搏、体温、AVPU评分（A为清醒、V为对声音的反应、P为对疼痛的反应、U为无反应），见表1。此两种评分系统应用于14岁以上的患者，其最大优点在于简单易行、费用低廉和便于操作，可以快速获取患者相关参数，在较短的时间内即可完成对患者的评价和评分，给分级提供了一个客观指标，增加了预检分诊级别的准确度。国内外资料显示MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点，当患者MEWS评分＜5分时多不需要住院治疗；当患者MEWS评分≥5分时病情恶化的可能性增大，多需要留观或住院治疗；当患者MEWS评分≥9分时，死亡的危险性明显增加。
目前国际[6]和国内[7]有较多医院应用MEWS评分系统，均得到了比较满意的结果，国内有调查研究显示[8]，通过与传统的方案预检分级对比，采用Kappa一致性检验，得出结论为0.741，有较好的一致性，发现为急诊患者有序合理的就诊提供科学依据。
3.2 快速急诊生理评分与慢性健康评分（APACHE）
1981年美国人Knaus等提出了急性生理功能和慢性健康状况评分系统，即APACHEⅠ系统。1985年，APACHEⅡ修改本诞生，修改版本更加科学合理，评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分3部分。APACHEⅡ是国际上在危重病病情评估中应用最为广泛且权威的评价系统，国内部分大型医院重症监护科普遍应用急性生理功能和慢性健康状况评估，同时也将此系统应用到急诊科。此评分系统准确度高，而且可以科学、客观、可信的预测患者的预后[9-10]，但该系统采集相关数据需时间较长，计算相对复杂，在急诊早期分诊的实践中相对不宜操作。
3.3 循环、呼吸、胸腹、运动和语言（CRAMS）评分
CRAMS评分（见表2）是由美国人Clemmer[11]在Gormican的基础上进行修正，包括了字面上5个参数指标。按照轻、中、重异常分别赋值2、1、0分，总分为5个项目之和。≥7分属轻伤，病死率为0.15%；≤6分为重伤，病死率为62%，目前是在我国院前创伤评分体系中应用较多的评分方法。浙江大学医学院附属第二医院应用此评分和创伤评估程序相结合，对患者进行分诊管理，取得了非常良好的效果，并在浙江省内多家医院使用。
表1 MEWS评分表
表2 CRAMS评分表
表3 门诊简化严重性指数（IGSA）
3.4 门诊简化严重性指数(IGSA)
J.R. Le Gall(法国) 的门诊严重性指数简化版——IGSA（表3）[12]是一个全面适用于急诊的多功能的严重性评分。不同于其他专科病情评分指标，它计算起来简单，并能适用于各种院前治疗的条件（如家庭、公路救援等），是一个全面适用于急诊的多功能的严重性评分。但该指数也存在过于均衡，适用于重症监护室的危重患者，对死亡或重症监护住院等病情变化预言能力不理想，在创伤科未证明有效。
3.5 南非分流评分（SATS）
南非分流评分标准（SATS）是2006年由南非分流小组提出的，其目的是确定患者病情严重度水平，以便在疾病变化前给予及时有效的治疗[13]，根据患者评分分为5个水平：红色为需心肺复苏或生理不稳定的患者，需紧急处理(应立即给予治疗)；橙色为具有潜在的不稳定的生理状况或肢体威胁病变，需迫切处理(在10min内给予治疗)；黄色为病情严重或者有严重创伤，但生理状况稳定，需迫切处理(在60min内给予治疗)；绿色为轻伤或病情轻微，需常规处理(在4h内给予治疗)；蓝色为濒临死亡(2h内进行确认)[14]。
有研究[13]对SATS的有效性进行了评估，指出其有75%的平均灵敏度和91%的特异性。目前有3个版本，分别为成人、儿童和婴儿。它可以为危重患者进行全面评估，通过此评分系统，医护人员无论在院前还是急诊，均能够做到很好的分流，患者等候时间显着减少，且漏诊率明显降低。目前许多国家已认可此评分的适应性，包括南非、巴西、爱尔兰等，并在医院中使用[15]。
4 危重病情评价系统在我国急诊分诊中应用的借鉴意义和建议
我国急诊医学已经发展20余年，各个医院的急诊科空间、设施和人员都在不断地改善。但是目前，我国还没有比较统一的危重病病情评分系统，传统上预检分级模式均是安排有经验的护士进行预检分级，急诊分诊标准是根据患者的疾病病种进行分诊[16]，也就是主要依靠护士根据患者一般情况和生命体征严重程度的不同等级，主观因素干扰较多，容易造成判断上的失误，相对于门诊和住院的患者，急诊患者在诊治过程中更易出现医疗差错[17]。也有可能因为分诊护士经验不足，或工作中过于繁忙，出现分诊错误，导致患者在候诊等待期间病情突然恶化或猝死的情况发生[16]。
任何评分系统的目的都是为了能够使患者得到及时有效的救治，正确地评判患者病情以及预后，缩短患者等候时间，使得急诊医疗资源和空间资源都得到科学合理的利用。研究适合我国危重病情评分系统势在必行，通过对上述几种危重病情评分系统的介绍，提出以下几点借鉴和建议，希望能够为我国建立规范的急诊评分系统提供参考。（1）可以通过发展我国急诊分诊信息化的建设，收集急诊患者的医疗数据，提供高层次的数据分析功能，从而制定规范化、科学化、统一的评分标准，实现预检系统网络化、电脑化；（2）掌握具体的量化指标可提高预检分诊的整体水平，确保分诊准确率，保障患者就医安全，同时亦可避免医学上没有必要的住院治疗；（3）合理的标识设计和流畅的就医流程是相辅相成的，建立舒畅的流程可以大大缩短患者就医时间和就医成本，为患者提供及时、周到的服务，同时提高医务人员的工作效率；（4）建立分诊护士培训体系，提高分诊以及危重病情评估临床能力，国外许多国家已把分诊护士作为急诊护理的一个专业来培养和发展；（5）完善效果评价体系，定期对分诊系统进行评价，包括临床诊疗救治时间、平均等候时间、住院率、死亡率和患者满意度等指标。关于患者满意度的指标调查，可通过患者就医完成后对患者的满意度问卷来获得答案。
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Comparative study on scoring system of critical illness in foreign country
WANG Yaolei, WANG Lechen
Chinese Hospitals. -2014,18(4):51-53
emergency triage, critical illness, the scoring system
Emergency triage is an important part of emergency care. And rational scoring system can make emergency triage more scientific and efficient. Based on the introduction of common critical illness scoring system at home and abroad, suggestions on establishing normalized emergency triage system are presented. It also gives evidence on applying critical illness scoring system in emergency triage system in hospital. Author’s address：Xiangya Hospital, Central South University, No.87, Xiangya Road, Kaifu District, Changsha, 410008, PRC
2014-02-10](责任编辑 张晓辉)
①中南大学湘雅医院，410008 长沙市开福区湘雅路87号
②国家卫生和计划生育委员会，100044 北京市西城区北礼士路甲38号
王乐陈：国家卫生和计划生育委员会医政医管局医疗质量处主任科员
E-mail：nhfpcwlc@126.com
