■ 周丹青 张 戟 杨佳芳 费鸿翔 王清江 宋花花 叶红梅 宋舒婷 侯冷晨
精细化管理是现代公立医院管理的核心理念之一。医院精细化管理是将精细化管理的理念、内涵和方法贯彻于医院日常管理中，其核心是“精、细、严、准”[1]。过度的精细化管理实践往往会导致“过制度化”的危机，致使在医院管理过程中各部门推诿扯皮，使得医务人员一直处于“被管理”的思想桎梏中。借鉴经济学“多中心治理”思想，将“治理概念”延展至涵盖院领导、院职能部门、科主任以及医务人员在内的整个系统，提出精准化治理的医院管理思维，在强化院部及科主任领导下，激发基层医务人员的积极性。“精准”一词体现了对“精细”管理所带来的“过制度化”问题的反思[2]。精准化治理将基层医务工作者作为医院管理的一员，通过在各科室下设带组组长，将考核单元与责任下沉至组，实现院科组三级联动，从而建立多元共治的医院管理新模式。上海市第十人民医院（以下简称“上海十院”）积极调整发展规划，在主诊医生负责制下衍生出独具特色的床位带组医生管理模式。自2016年起构思带组医生项目，经过1年前期调研，从试点到全院范围内逐步铺开，实现院科组三级责任管理。
1 院科两级管理模式存在的问题
1.1 集权式管理模式下医生自主权匮乏
院科两级管理是我国公立医院传统的管理模式，院部从宏观层面负责制定全院层面的管理制度及管理体系，科主任统筹全科室的运作。直线职能制下的院科两级管理模式，科室权力集中于科主任，使得科主任难以从事务性工作中解脱出来。部门壁垒分明的职能型组织结构加大了各部门合作的难度，直线职能制所衍生出的“职权分离”致使下级医生自主权不足，医疗责任不明晰。
1.2 激励机制不足，医疗安全意识弱化
医疗安全是医院的生命线，良好的医疗质量是医院赖以生存和发展的基础，是医院的核心竞争力[3]。院科两级管理模式考核无法深入至下级医生，难以消除“平均主义”的痼疾，激励机制不足，导致下级医生对医疗安全意识的逐步弱化。
1.3 粗放式管理下专科专病发展不足
院科两级管理模式下，科室管理与科内学科的发展依托于科主任，学科内部专科专病的发展能力不足。在药品与耗材零加成形势下，三级综合医院面临着收支结构的改变，疑难诊治能力的提升是医院转型的关键。专科专病诊疗能力亟待细化，应打造每位医生的特色病种。
2 床位带组医生管理模式探索
随着医药分开和分级诊疗的逐步推进，三级医院亟待提升急危重症和疑难复杂疾病的诊治能力，临床医生亟待转变诊疗思维。在医改浪潮中，上海十院进一步深化内部运行机制改革，积极推进独具特色的床位带组医生管理模式，构建权责明晰的院科组三级责任管理模式。
2.1 建立床位带组医生管理委员会
建立床位带组医生管理委员会（以下简称“管委会”），由院长担任主任委员，全面负责医院床位带组医生培养与管理工作。管委会下设办公室，挂靠医务处，办公室主任由医务处处长或主持工作副处长兼任，负责协调落实床位带组医生的日常管理、综合考核、评价和聘任。
2.2 汇报述职，管委会资格认定
床位带组医生资格认定采用资格遴选与竞争上岗相结合的方式。在开展床位带组医生科内竞聘前，医务处协同纪委和人事部门到各临床科室对科室内具备床位带组医生资格的医生进行现场资格认定。床位带组医生的资格认定工作采取“个人申报-汇报述职-资格审核-管委会审批”的流程。由管委会参照床位带组医生资格认定基本标准、考核标准及各科室临床工作实际情况对参与汇报述职的医生予以打分确认，选出具备资格的床位带组医生，进行审批并备案。
2.3 多元化意见征集，修订管理办法
通过OA医政通知单、现场意见征集会以及座谈会等多元化方式，征集各临床科室科主任、科副主任以及具备床位带组医生资格的医生意见，经过多次修改，不断完善并细化床位带组医生竞聘考核与管理办法。
2.4 科室岗位核定，回归预测建立模型
医院在设置各临床科室带组岗位时，经过3个阶段的调整。第1阶段为“按病区设岗”，对每个病区设置3～4个带组医生岗位；第2阶段为“以床定岗”，主观设置科室带组岗位；第3阶段在“以床定岗”的基础上，综合考虑科室床位数、床均工作量以及病例组合指数，通过多元线性回归分析科学设置各科室带组医生岗位。岗位核定方法由主观向科学化过度，岗位数量不断精简，为每个科室配备合理的带组岗位数。床位带组医生的岗位总数从最初的160个优化为129个。此外，对部分科室采取相应的激励机制，包括国家级临床重点专科、上海市级临床重点专科、院级重中之重（不含后备）或各级中心项目（不含筹建）；任意满足2项可增加1个岗位，满足全部3项可增加2个岗位。
2.5 部分科室先行先试，逐步推广
床位带组医生采取科内竞聘上岗的方式，在推行床位带组医生项目的29个临床科室内大部分科室存在差额上岗现象。床位带组医生竞争上岗的模式在调动科内临床医生积极性的同时，亦会引发科室内部的不良竞争，消融内部合作精神。因此，医院在开展床位带组医生项目时，让部分科室先行先试。先行试点的科室在科内竞聘实践中，探索出新的经验。在试点实践中，延伸出多元化的床位带组医生科内竞聘方式：（1）由科主任按照科内具备床位带组医生资格的医生的考核指标选定床位带组医生；（2）由科主任主持，具备床位带组医生资格的医生汇报述职，科内核心小组（科主任、科副主任、支部书记以及护士长）参与投票，选出科室床位带组医生；（3）由科主任主持，具备床位带组医生资格的医生汇报述职，邀请院外专家参与评定，同时科室内部除拟竞聘人员以外的医生参与投票，综合两部分的投票结果，择优选出床位带组医生。
2.6 创新不良事件管理
在医疗安全与医疗质量管理日渐严峻的当下，如何保证医疗质量、提升本院核心竞争力是当前医院发展中亟待解决的问题。上海十院在制定床位带组医生竞聘与考核管理办法时，独创性地将不良事件作为清单管理，设置包含非计划二次手术、术后并发症和长期住院3项不良事件清单类目。在不良事件的考核上使用分值累加方式，按照分值设置4个档次，根据不良事件档次减少出现不良事件的床位带组医生相应的季度津贴。
3 讨论
床位带组医生管理模式使传统的科主任负责制变为科主任与床位带组医生共同负责制。通过医务工作者的参与式管理，将医疗责任重心下移，考核单元下沉至组，实现院科组三级责任管理。
3.1 建立专科专病特色
同一科室的不同小组在亚专科方向的深入发展有助于科室的多元化发展，增强专病化程度。实施床位带组医生制度能够发挥各诊疗小组的专科专病特色，促进医院新的优势学科形成，使各科室实现差异化发展。通过考核诊疗小组的专病业务量来倒逼诊疗小组形成独具特色的专病诊疗，促使学科向纵深发展。
3.2 医疗权责下沉，调动医生积极性
扁平化的院科组三级管理模式将医院管理细化，坚持科主任领导下的床位带组医生负责制，将医疗权责下沉至床位带组医生，让多元主体参与医院管理，实现医院的精准化治理。带组医生对本小组内的医疗安全及业务量负责，对下级医生的医疗行为负责。
3.3 缩小考核单位，促进有序竞争
床位带组医生制度下的绩效考核，将工作量和难度系数核算到个人或带组医生组，给科室管理者二次分配提供科学化的数据依据和考核工具。床位带组医生制度的实施，使绩效的考核单位由科室转向小组，促使科室各小组间形成竞争态势，使临床医生更加关注医疗质量和安全。
