我国药物治疗管理服务现状及补偿机制研究

■ 李全志 朱思源 邵晓楠 吴岢非 王智超 甄健存

药物治疗管理（medication therapy management ，MTM）是指具有深厚药学知识、技术、能力等专业优势的药师为患者提供用药教育、咨询、指导等一系列专业化服务，从而提高患者用药安全性、有效性和依从性，预防患者用药错误、减少药物不良反应及提高疗效，并最终培训患者进行自我用药管理。MTM最早诞生于美国。1985年，Helper[1]提出“药学监护”的理念，标志着药学服务开始把重心转移到药物治疗效果的管理上。在药学监护的实践过程中，MTM服务逐渐应运而生。2003年，经美国国会通过的医疗保险现代化法案明确规定，医疗保险中的D类承保公司（Medicare part D insurers）要为其受保人提供MTM服务[2]。

2015年，北京药师协会将MTM培训项目引进国内，培养出国内首批60名获得美国药师协会认可的MTM药师。2016年，北京药师协会启动我国首期本土化MTM培训项目，培养出73名接受本土化MTM培训的学员。之后，全国各地陆续开展MTM培训项目。2017年，国家卫生计生委发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（以下简称《通知》），要求加速药学服务模式从以药品为中心向以患者为中心转变的步伐。在此政策推动下，全国多地发布推动MTM服务的政策，例如广东药学会2017年发布《关于推进药学门诊工作的通知》，鼓励开展以MTM为核心的药学门诊[3]。截至2019年6月，全国已有多省开展MTM服务，其中北京市、广东省、上海市开展医院均超过10所。为了解全国医疗机构MTM服务的开展情况，2018年中国医院协会药事专业委员会牵头对全国多所医院进行了药学服务开展情况调查。

1 资料与方法

1.1 初步调研

研究组对MTM等药学服务的相关政策、学术文献和相关报告进行了系统、广泛地检索和查阅，并于2018年下半年挑选了9个地区开展了座谈会，包括三明市、上海市、咸宁市、太原市、长兴市、武汉市等，深入了解各地区药学服务工作的实际现状、开展的服务情况和相应的补偿机制，对全国不同地区药学服务的情况形成了初步判断。研究组还针对药学服务的开展情况、支付/补偿情况、当地医药分开改革现状等内容编制了初步的调查问卷，并进行了分发，共收集有效问卷39份。

1.2 广泛调研

在上述调研的基础上，研究组于2019年2月针对当前医院MTM等药学服务的开展情况开发了基于某线上平台的电子问卷，旨在了解现阶段医院药学服务的开展情况、所需的时间成本、人员的专业资质等信息。

1.2.1 调查地区选择。研究组挑选了MTM等药学服务开展具有代表性和先进经验的地区，包括东部地区、中部地区和西部地区，选择若干所二级和三级医院发放问卷。为了更全面地反映全国各级医疗机构MTM开展情况，研究组还调查了全国39所二级以下医疗机构。

1.2.2 问卷类型。研究组制定了针对药学服务开展情况的个人问卷，以及针对医疗机构基本情况的机构问卷。所有问卷均通过中国医院协会药事专业委员会的邮箱进行分发和收集。

1.2.3 调查对象选择。为了能够更加全面地收集信息，个人问卷主要由医疗机构药学部门的科室正、副职和业务骨干填写，机构问卷由医疗机构的药学部/药剂科主任填写。

1.2.4 医院基本情况调查。问卷对各医院的基础情况及药学工作规模等信息进行了调研，包括医院所在地区、医院等级、药学工作人员数量、年门急诊人次、日均处方总量等，可以为分析药学服务开展情况提供基础信息。

1.2.5 MTM开展情况调查。针对MTM服务，主要调查了开展情况、服务类型、人员资质要求（包括学历、职称、工作年限、岗位经验等）、服务时间、收费情况等。

1.2.6 人员资质系数和难度系数。为了更详细反映MTM等药学服务的工作强度和成本，研究组根据中国医院协会药事专业委员会牵头起草的药学服务标准，在电子问卷中询问了完成药学服务所需要的细分环节时间，并根据地区和医院级别，计算了这些药学服务的难度系数。数字越大表明该项药学服务的复杂性与难度越高。同时，根据药学服务任职资格，计算了完成药学服务人员的资质系数。人员资质系数以药学大专毕业、工作2年内且无职称的药师作为“标准化药师”，计资质系数为1。在此基础上，根据不同药学服务所需要的学历、职称、工作经验和工作经历分别赋予所需要的资质一个系数以描述这一项药学服务所需人员的资质。资质系数越大，表明该项药学服务所需要的人员资质越高。

2 结果

2.1 问卷回收情况

此次调查中，研究组共回收个人电子问卷426份，机构问卷153份。在426份个人电子问卷中，填写者在医院工作时间超过10年的有277人，占填写人的65.02%。调研覆盖了东、中、西部地区的143所医院，其中东部地区75所、中部地区43所、西部地区25所；三级医院65所，二级医院78所。

机构问卷主要询问了医院的药事服务资源、工作负荷、不同职称药师的工作报酬等信息。根据医院网站和各地卫生健康委的公开数据对机构问卷进行了筛选、清理和合并，保留有效问卷142份。

2.2 医院基本情况

在143所医院中，42%为三级医院，58%为二级医院。三级医院药学工作人员大于50人的有60%，二级医院药学工作人员大于25人的有48%。三级医院年门急诊人次大于50万的有70%，二级医院年门急诊人次大于25万的有59%。三级医院日均处方总量大于3 000张的有40%，二级医院日均处方总量大于1 000张的有37%。

2.3 MTM服务开展情况

在143所二、三级医院中，开展MTM服务的有61所，占比为43%。而在被调查的39所二级以下医院中，开展MTM服务的只有12.2%。

2.4 MTM服务类型

在开展MTM服务的医院中，存在3种类型的MTM服务，分别是门诊患者MTM、住院患者MTM和重症患者MTM。

2.5 MTM人员资质要求

根据调查结果，各项任职资格中被选择最多的类别及其占比见表1。

2.6 MTM服务时间

研究组将调查结果进行汇总，计算出各级医疗机构不同类别MTM服务的平均时间（表2）。

2.7 MTM收费情况

在开展MTM服务的41所三级医院和20所二级医院中，仅有1所三级医院收费，占三级医院的2.4%，平均收费比例为1.6%。

表1 各级医疗机构MTM人员资质要求

2.8 难度系数及人员资质系数

研究组针对不同类型药学服务分别计算了难度系数和人员资质系数。MTM服务的相关难度系数和人员资质系数见表3。

3 讨论

3.1 MTM服务类型

在美国，MTM服务多由社区药师提供，其服务对象多为社区慢性病患者，如服用5种以上慢性病药物的患者[4]。但是，根据定义，MTM关注患者用药的安全性、有效性和依从性，核心是药学监护，是管理复杂用药患者的一种临床药学服务模式。因此，MTM应该可以推广到住院患者。

国外已有MTM药师与急诊医师合作的研究[5]。目前在国内，已有研究者在住院患者中开展MTM服务。易湛苗等[6]通过多次院内会诊的形式对住院帕金森患者开展MTM。邸琨等[7]对神经内科住院患者开展MTM，服务内容包括与医师共同确定药物治疗方案、医嘱审核与重整、疗效评估、不良事件监测、药物调整、个体化给药、用药教育等。

本次调查结果显示，国内已有多所医院为住院患者提供MTM，特别是重症患者。重症患者病情重、用药复杂、药品不良事件风险高，更需要MTM服务。

表2 各级医疗机构MTM服务时间

表3 各级医疗机构MTM服务的难度系数及人员资质系数

3.2 提供MTM服务的人员资质

调查结果显示，对于MTM服务的人员资质，各级医院的要求基本相近但略有差别。在学历方面，二、三级医院的门诊MTM以及二级医院的住院MTM均要求有药学本科以上学历，三级医院的住院MTM以及二、三级医院的重症MTM均要求有临床药学本科以上学历。在职称方面，所有MTM类型均要求有中级以上职称。在工作年限方面，门诊、住院MTM均要求有3年以上工作经验，重症MTM要求有5年以上工作经验。在岗位经验方面，所有MTM类型均要求有临床药学工作经验。

上述结果表明，各医院均认可MTM服务应由高资质人员来提供。人员资质系数也反映了相同的情况，MTM服务的人员资质系数均在1.3以上，住院及重症MTM服务人员资质系数均在1.4以上，高于处方审核和用药教育。住院患者以及重症患者的MTM服务更加复杂，需要更高的专业能力，故资质系数高于门诊MTM。二级医院对于住院MTM服务人员的学历要求低于三级医院，可能与二级医院临床药学人员相对不足有关。

3.3 MTM服务时间

Michelle等[8]研究表明，药师对每名患者的MTM服务持续时间为不超过 30分钟。而本次调查结果显示，国内MTM服务时间均较长，其中用时最短的三级医院门诊MTM也需要1.68小时，这与两国MTM工作模式不同有关。在美国，患者在与MTM药师正式面谈前，会先填写一些基础调查问卷，MTM药师可以提前了解患者的疾病、用药情况，制定初步的行动计划，因此大大节约了面谈的时间。而在国内，MTM药师需要在面谈时了解患者的疾病、用药等基本情况，然后寻找药品相关问题（drug related problems，DRPs）并进行干预，所以用时更长。

服务时间结果还呈现出重症MTM＞住院MTM＞门诊MTM的特点。这再次说明，重症、住院患者MTM的复杂性要高于门诊患者。二级医院同类型MTM的用时均长于三级医院，可能与二级医院临床药学人员相对不足有关。

3.4 MTM难度系数

调查结果显示，MTM的难度系数为6 10，是所有被调查药学服务中难度系数最高的一种。这主要是由于MTM对人员资质要求较高，而其服务内容又综合了处方审核、药物重整、用药教育和监护等多项内容，工作强度和难度大。

3.5 MTM服务效果

美国法律对MTM服务的批准，源自美国慢性病患者用药依从性低造成的巨大经济损失[9]。随着MTM服务的开展，其对医疗费用的节约效果及对治疗结局的改善效果被越来越多的研究所证明。Barnett等[10]研究显示，每次MTM的花费为8.44美元，而估计成本规避（estimated cost avoidance，ECA）为93.78美元。Luder等[11]对照研究显示，社区MTM服务可以降低充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病患者的再住院率。

我国以慢性病患者为主的MTM研究也显示相同结果。李全志等[12]报道的随机对照研究显示，通过药师的MTM服务，糖尿病患者的糖化血红蛋白可以降低1.6%，糖化血红蛋白达标率提高54%。

3.6 MTM收费情况

美国MTM付费已纳入老年医疗保险制度。而本次调查结果显示，只有1.6%的医院对MTM进行收费。人员资质要求高、服务时间长和难度系数大，导致MTM目前仍然是一种稀缺的药学服务资源。2013年世界药学大会上就明确提出，没有付费的药学服务不可能持续[13]。很多研究已经证明了MTM服务的有效性和经济性，而要持续推广MTM就必须建立对MTM服务的补偿机制。

4 结语

MTM服务目前已在国内逐步推广。国内多项研究[12，14]已显示出MTM改善患者用药安全性和有效性的作用。MTM对于服务人员资质要求高，其服务内容包含用药教育、咨询、指导等一系列专业化服务，技术难度大，属于稀缺药学服务资源，而目前国内MTM基本都是免费服务。因此，亟待建立有效的补偿机制，以保障MTM服务在国内的良性发展。