构建“五位一体”儿科急诊急救管理体系实践与思考

■ 吴红燕 高 静 张晓敏 成怡冰 薛莹莹 周一博 和东阳 周崇臣

一个完整的急救医疗服务体系需要紧密配合构成统一的整体，才能获得满意的急救效果[1]。针对儿科急诊疾病起病急、变化快、病死率高的特点[2]，如何整合有限资源，构建院前、院内儿科生存链，是加强儿童医院（儿科）急诊急救能力建设的关键，也是迫切需要解决的问题。河南省儿童医院儿科急危重症学科现有床位239张，自2010年起实施“五统一”高效应急联动机制，逐步建立和完善“五位一体”儿科急诊急救一体化管理体系，急危重症救治能力显着提升，成效凸显，在医院国家儿童区域医疗中心建设中发挥了重要作用。

1 儿科急诊急救工作中存在的问题

做好儿科急诊急救工作，能够充分体现儿科学科发展水平和医务人员的快速反应以及决策能力，是医疗机构救治能力的重要组成部分。但在实际工作中，还存在一些客观问题亟待得到有效解决。

1.1 医务人员主动从业性差

在儿科临床工作中，“四高”现象长期存在，即患儿需求度高、社会关注度高、医患关系紧张度高、医务人员劳动强度高。与其他科室相比，儿科急诊急救岗位负荷高、风险大，工作付出与实际收入难成比例，常常24小时连续工作，主动从业性差。据统计，河南省儿童医院2008年急诊科辞职离院医生达科室医生的1/2，护理人员流动性普遍大。

1.2 医疗管理机制不健全

在管理机制上，不能体现全局和协同意识，急诊急救相关业务科室之间“各自为政”；在资源统筹上，缺乏有效衔接，ICU设备和人员忙闲不均[3]，儿科医疗资源不能充分利用；在岗位设置上，急诊急救人员较难固定，缺乏人才储备，相关技能培训不足；在分配机制上，缺乏医院导向和政策倾斜，绩效杠杆作用差。

1.3 重症患儿诊疗流程不通畅

一是在院前接诊环节，或因接诊路途远、风险大不愿意出诊，或团队人员不足不能及时出诊等，存在“接不了”现象；二是在收住入院环节，因重症科室压力大收不进，较易在急诊科滞留，存在“急诊不急”现象；三是在转科环节，普通病房多不愿意接收重症转出患儿，存在“转不出”现象。多个环节周转不畅，重症患儿得不到有效救治，有限的抢救资源不能最大限度利用。

2 构建儿科急诊急救管理体系的具体做法

河南省儿童医院自2010年起，对急诊科、重症监护科室进行大部制改革，实施“五统一”高效应急联动机制，建立“五位一体”儿科急诊急救管理体系，实现了分工明确、相互配合、及时救治、资源共享、特色协同。

2.1 实施“五统一”高效应急联动机制

2.1.1 统一指挥。医院层面做出顶层设计，强调急诊急救公益属性，明确以开展核心技术、提升急危重症救治能力等为急重症学科的发展定位，并在人员、硬件、绩效等多方面给予政策支持。对急重症学科实行大部制改革，选派有工作魄力、技术全面的优秀人才担任执行副院长兼任急重症医学科大主任，统筹指挥各相关科室。

2.1.2 统一管理。一是建立三级质控体系。成立急诊急救医疗质控小组，打造院级、科室、班组三级质控体系，修订完善各项规章制度和相关应急预案，上墙公示管理。二是畅通转入转出流程。全院各专科病房实行“A床制”，每日至少“留出一张床”，保证能够接收ICU转出病人。在高峰时期进行专科查房，每天上午呼吸、消化、神经等儿童常见疾病专科的住院总到急诊科、ICU现场查房，可以转出的病人直接转出，加快急重症患儿周转。三是实时监控候诊人数。急诊科每小时记录候诊人数，必要时即刻调配人员出诊，可在短时间内由2名医师增加至10～12名医师，快速缓解病人排长队现象。四是统筹院前120管理。利用GPS定位导航系统和3G视频监视系统，零距离实时追踪急救车抢救情况、安全驾驶状况等，提高对院前急救的掌控能力和远程支援能力。

2.1.3 统一培训。有针对性开展医、护、司全面培训，加强技能训练，培育缜密思维，锻炼决策水平，提升协调能力。专职医、护、司人员经市120中心统一培训取得上岗资格证。采用急救情景模拟和团队合作形式进行培训和考核，进行分层次系统培训，提高培训质量和实操能力。

2.1.4 统一调配。大科主任指挥下统一调配医疗资源，实行专科医务人员为主、全院调配为辅的协同模式。急诊科医师实施不同班次错峰坐诊，充分利用急诊医师的专业技术，高效快速识别危重患儿；120医师不出诊时，在高峰时段调配至急诊坐诊，缓解排队现象；开设门急诊B班与晚班业余门诊，派遣有资质的非急诊医师参与坐诊；各ICU专科医师参与危重患儿转运，科室待命随时出诊，保障长途转运安全。

2.1.5 统一分配。加大对急诊特殊岗位的绩效倾斜政策支持，提升奖金基数，120转运中心成本支出（人力、急救设备等）不纳入科室绩效核算。二次分配中依据岗位特性、工作量合理分配个人绩效薪酬，实施人员调配。鼓励支持急诊工作，急诊科就诊高峰时段，医院给予急诊出诊医生诊次奖励，急诊值班情况记入个人医疗技术档案，急诊工作经历者职称晋升加分。

2.2 建立“五位一体”儿科急诊急救管理体系

2.2.1 院前急救转运。依托市120中心，建立院前急救服务标准体系。接市120中心任务3分钟内出车，其余出诊任务由院120中心结合患儿病情、实时路况等合理安排出车。配有监护型救护车12辆，拥有车载呼吸机、转运暖箱、除颤仪等集约平台的“流动ICU”。4名急诊一线医师全部为男医师，是转运的主力团队，负责全科转运；二线医师10～12名，由全院非急重症专业高年资主治以上医师组成，24小时值班，负责转运无需生命支持的急重症患儿；ICU系列医师或外科医师在所属科室听班，负责专科患儿转运。同时配备120专职护士8名、驾驶员19名，单程200公里以上派2名驾驶员出车。救护车在返回途中与院内专科医生保持联系，提前准备好进一步的诊断治疗，直接入科抢救。2019年行驶里程近90万公里。覆盖河南省内及周边山东、山西等省份，最远接诊单程500公里。

2.2.2 院内急诊急救。围绕有利于缩短急诊检查和抢救距离半径、方便和引导患儿就诊两大目标，对急诊科合理布局[4]。设立内科急诊室6个，外科急诊室、耳鼻喉科、皮肤科等均独立诊室，急诊留观床8个，各区域标识和路标醒目。急诊窗口抢救患儿优先，与手术部、ICU等有专用通道，救护车可直接抵达急诊科，放射科、检验科、B超室、药房、收费处等在急诊区域均独立设置，按照规范要求实行红区、黄区、绿区分区管理[5]，对住院一般病例、早期重症病例、重症病例实施分级管理，有效分流患儿。

2.2.3 急诊留观。分重症留观区和输液观察区。重症留观区收治需住院但病房暂时无空床的急重症病人，为急重症病人院内治疗提供保障；输液观察区为不需住院的病人提供治疗，呼吸系统疾病、消化系统疾病输液分开区域管理，设置3月以下婴幼儿专用输液泵输液区域，实施门诊患儿留置针输液。急诊留观＜72小时占比100%，充分发挥机动作用。

2.2.4 急诊综合病房。两个病区开放床位各45张，年收治患儿近3000人。收治各专科暂不能收治的急重症病人、ICU转出病人、儿科疑难病和尚不能确诊的患儿。

2.2.5 重症监护。包括PICU、NICU、早产儿ICU、SICU、EICU等部分，设置床位共166张。各专科主任单独设置，各专业发展方向清晰明了，专业梯队成熟，技术力量雄厚。拥有ECMO、脑功能监护、一氧化氮吸入治疗仪等大型监护型设备，开展儿童脓毒症及脓毒性休克血流动力学评估及救治、儿童呼吸窘迫综合征（PARDS）肺保护性救治策略、儿童程序化镇痛镇静技术、多种呼吸支持模式抢救新生儿呼吸衰竭、连续床旁血液滤过技术等多项核心技术。

3 运行成效

受新冠肺炎疫情影响，统计数据截至2019年12月31日。

3.1 危重症救治能力提升

医院累计收治《国家儿童区域医疗中心设置标准》所列疑难重症病种106种、覆盖率96.36%，累计开展标准所列核心技术107项、覆盖率84.92%，收治罕见病病种覆盖国家罕见病名录61.98%。2018年河南省DRG医疗质量评价分析报告中，专科疑难收治能力位居全省第二位。2017-2019年，重症监护出院患儿分别为9 921人次、11143 人次、18135人次，机械通气患儿共15980人次，3年时间完成儿童ECMO救治39例、其中转运3例。

3.2 急诊接诊能力提升

经统计，2011-2019年，累计接诊重症患儿31 197人次，年接诊量最高4 346人次、年急救车辆行驶里程最高120万公里（2017年）（表1）。因分级诊疗逐步推进，基层医院儿科救治能力提升，2018、2019年接诊量下降。2017-2019年呼吸机转运患儿占比呈上升趋势。2011-2019年接诊患儿收治新生儿系统和重症监护系统共21 480人次，平均占比68.85%，逐年上升（表2）。

表1 2011-2019年院前转运情况及同比分析

表2 2011-2019年接诊患儿收治新生儿系统和重症监护系统情况分析

3.3 急重症住院救治能力提升

如表3所示，急诊综合病房年出院患儿逐年增多，收治ICU转入病人量不断增长，2019年受分级诊疗影响，有所下降。

表3 2011-2019年急诊综合病房年出院患儿及收治ICU转入患儿数量

3.4 医院发展平台提升

医院陆续获批国家区域医疗中心、国家卫生健康委儿童脑死亡判定质控合格医院、河南省儿童医学中心、河南省儿童急救中心、河南省儿童危重症转运中心、河南省新冠肺炎救治定点医院等。已建立河南省三级儿童急救网络体系，包括三级医院23所、二级医院47所。

4 工作思考

4.1 培养形成高素质的儿科急诊急救团队是学科可持续发展的根本

人才是重要战略资源，是引领学科发展的第一要素。培养并建立一支长期稳定、综合素质高、应急能力强、急救技术过硬、多学科融合和有较高专科水平的儿科急诊急救团队对急重症学科可持续发展至关重要。应着眼长远，培养年轻的急救医护人员迅速成长，目标建成队伍年轻化、技术专业化、功能多样化、装备现代化、急救现场化的急诊医疗队伍[6]，要科学地加大对人员、硬件、绩效等方面的资金和政策倾斜支持，建立人员准入、继续教育、职称晋升、培训考核、有序退出等长效发展机制，增强急诊急救岗位吸引力，从而推动形成医院急诊急救队伍的规模与服务秩序。

4.2 加强院前和院内急救各环节高效衔接是有效降低危重症患儿死亡率的保障

重塑和优化急诊急救各环节流程，是缩短急救时间窗、提高急救效率和效果的关键。建立“五个统一”高效应急联动机制，构建医疗机构“五位一体”急诊急救体系，使不同环节的岗位职责各异又高效关联运作，确保了院前与院内救治流程顺畅[7]，以保证转运患儿及时救治和有效分流。下一步持续做好急救出诊前规范流程、出诊动态过程及时确认、急救信息及时畅通实时传导、院内抢救顺利交接、院内救治实时追踪，逐步构建高效救治链，做到环环相扣、层层负责、信息畅通，加强薄弱环节管理，建立精细化、规范化、科学化的医疗急救管理模式。

4.3 提升急重症综合救治能力是提升医院核心竞争力的关键

急诊重症医学科的救治能力和水平是医院医疗整体水平的重要标志之一。开展核心诊疗技术、持续提高急救技术水平和急危重病救治能力，是高水平医院急诊重症医学科建设和发展的重点任务。特别是作为国家区域医疗中心建设单位，承担着建成全国和区域内疑难危重症的诊断与治疗中心的重任[8]，急诊医学的战略支撑十分关键。医院要不断提升重症救治顶尖技术，积极探索开展多学科合作，提升自身急危重症抢救救治能力，也为基层医疗机构急危重症救治提供技术支持，带动提高区域内儿童急危重症的抢救救治水平，确保区域内急危重症患儿得到及时有效救治。

规范及细化儿科急诊急救管理体系是一项重要的系统工程，这对提高儿科急诊急救服务能力、改善危重症患儿生存质量意义重大。通过构建“五位一体”的儿科急诊急救一体化管理体系，优化急诊流程，整合医疗资源并有效配置，能够全面提升危急重症患儿救治能力，提供更加优质的急诊急救服务，提升患儿满意度，提高医院总体水平和社会影响力，助推国家儿童区域医疗中心建设。下一步，将在区域儿科质控体系建立、各个环节闭环管理、重症转运技术突破等方面继续创新探索。