■ 刘 双 柴湘平 陶 澄 张毕奎 向大雄 方平飞 罗 霞 吴斯杰赵 红 王孜宇 刘艺平
加强药事管理是建立健全现代医院管理制度的重要内容，是加强医疗卫生服务综合监管的重要举措[1-2]。随着我国合理用药水平逐步提升，国家层面也对药事管理提出了更高要求。2017年，国家卫生计生委、国家中医药管理局发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》提出要适应新形势、新变化，采取有力措施，创新药事管理方式[3]。此外，2020年国家卫生健康委等六部委发布《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》指出要加强医疗机构药事管理，实现医疗机构药品全流程规范管理，保障医疗质量和安全，促进合理用药[4]。基于上述背景，本文对某大型综合医院在药事管理方面的实践举措及成效进行介绍，分析实践举措的关键点和重要环节，并提出改进思路，为新形势下公立医院药事管理提供参考。
1 实践举措
1.1 优化管理架构
按照《医疗机构药事管理规定》的要求，医疗机构医务部门应当指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作[1]。在医院2019年初机构改革中成立药事管理办公室，隶属于医务部，对药事管理与治疗学委员会负责，由医务部副主任兼任药事管理办公室主任。如此，该办公室主任为临床药师，具备丰富的临床及药事管理经验。在工作职责方面，药事管理办公室与药学部共同完成国家与医院药事相关政策落实、药品遴选与目录修订、药品临床应用监管与管理、教育与培训等任务。
1.2 坚持以人为本
医院从以行政干预与处罚为主的药事管理方式，转变为坚持以人为本，从帮助临床医师更新专业知识、改变处方习惯的角度出发，促进临床科学、合理用药，保障患者安全。一是宣传国家政策法规。定期开展药品相关法律法规、药物政策和制度等培训，包括每月医疗例会组织学习，在总住院医师岗前、新进医师入职等培训时开设相关课程，提高临床医生法律意识，了解国家药物政策。二是开展多形式合理用药培训。结合目前合理用药中存在的主要问题制定年度培训计划，如每月、每季度开展院科两级线上、线下相结合的抗菌药物科学化管理培训、抗菌药物管理多学科培训等。三是开展临床科室药学管理沟通会。根据临床科室需求，由药事管理办公室、药学部不定期到临床科室开展沟通交流会议，沟通内容包括政策解读、近期该科室国家集采药品、基本药物、抗菌药物、国家合理用药重点监控品种等使用情况，处方点评情况等。
1.3 建立用药规范
医院在药事管理中建立可度量标准、指标或流程步骤等，作为院内药事管理考核和评价的依据。结合医院药事管理中发现的问题，针对重点药品、重点病种、重点科室，根据临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等，由药事管理办公室组织临床药师和临床医师共同建立医院相关合理用药规范并及时更新。包括特殊使用级抗菌药物使用规范、各专科抗菌药物用药规范、国家合理用药重点监控品种、医院辅助用药目录中药品的药物临床价值评价标准等。
1.4 以目标管理为导向
基于目标管理法，从具体化、可测量性、可实现性、相关性、时限性5个方面制定管理目标[5]。按照国家三级公立医院绩效考核中对合理用药指标的要求，结合医院实际情况，选取次均药费、抗菌药物使用强度、国家基本药物使用占比作为合理用药的主要考核指标。将医院年度目标分解至各临床科室，建立科室的目标值。每月由药事管理办公室安排专人对临床科室目标值的完成情况进行统计分析，并通过医疗例会、医疗信息月报等途径公示。将临床科室药事管理年度目标完成情况纳入月度绩效考核和年终绩效考核，并作为评价临床合理用药的重要依据。
1.5 加强过程管理，持续改进合理用药
在常规工作中发现问题的基础上，分析原因、制定解决方案及实施步骤，并评估效果，从而达到持续改进的目标。一是对于药事管理目标完成情况不佳的科室，调取药品使用明细及清单进行分析，开展药品、科室、医师处方专项点评，深入分析用药中存在的问题，提出针对性改进意见。二是持续追踪处方点评改进情况。利用移动办公软件建立合理用药实时反馈功能，实现处方点评工作小组与临床医师的高效联系与沟通。三是提升药品管理的精细化程度。每月将医师的门诊次均药费、国家集中采购品种完成情况上传到移动办公软件个人医疗数据供临床医师本人查询。四是基于预防为主，实时提醒原则，梳理抗菌药物管理的重点环节，与第三方公司建立抗菌药物管理平台。针对医院感染、耐药菌、预防用药、联合用药、超剂量、特殊使用级抗菌药物、停药、会诊及培养等重点环节，从医院HIS系统中提取不同信息，通过一定的判断规则发出相应提醒。五是启用“系统预审＋药师复审”前置审方平台。医生开具处方后系统实时自动预审，通过预审的处方进入收费及调配环节；未通过预审的处方，实时传输至审方药师工作端，审方药师根据HIS系统传输的患者资料再次审核处方。
1.6 强化药事管理力度
以问题为导向，开展药品专项整治行动，以巡查、点评、约谈、通报、处罚为手段，专项整治工作中存在的药品使用不合理情况，根据不合理程度，予以提醒、整改、约谈及处罚等措施。对用药不合理、问题集中或突出的药品品种，依法依规及时采取措施。
2 效果分析
自2019年医院创新药事管理实践以来取得了初步成效。一是国家三级公立医院绩效考核中的药事管理相关指标持续改善。2018-2020年，医院的公立医院绩效考核指标呈持续改善趋势，其中抗菌药物使用强度于2020年首次低于40DDDs。二是患者就医负担减轻。经统计，2020年医院总药占比降低5.55%，门诊次均药费同比降低15.90%；住院次均药费同比降低13.28%，共节约药费2.45亿元。三是特殊使用级抗菌药物、人血白蛋白、辅助用药等用量大幅减少。例如，与2018年相比，医院2020年美罗培南、亚胺培南/西司他丁、替加环素、白蛋白用量分别减少30.5%、29.4%、47.5%、51.7%；辅助用药收入占比从4.46%降至1.51%。四是处方合理率逐步提升。前置审方平台上线后处方不合理率从15%降至2%。
3 讨论
3.1 成立药事管理办公室，促进医务、药学、临床紧密联动
管理协同理论核心观点是通过一定的方式整合系统要素，使系统整体功能发生功能倍增或放大，实现“1＋1＞2”的协同效应[6]。医院药事管理通过医务部、药学部、临床专家、信息网络中心等多部门以一定方式协同，提高医院管理的效率，即产生协同效应，其实现过程也是管理协同的实现过程。医院提出在医务部下设置药事管理办公室，并任命一名熟悉药事管理、临床经验丰富的高级职称临床药师为办公室主任。该举措使得医院药事管理工作既发挥医务管理部门的行政管理作用，又能充分调动临床药学专业资源，同时促进临床医务、药学、临床科室紧密联动[7]。
3.2 医务、药学分工协作，强化药学部门在药事管理中的专业地位
在医院药事管理中医务、药学分工协作形式主要表现：一是两部门分别负责同一工作的不同阶段，医务部门负责政策落实的组织、药事管理制度的制定、更新等，药学部门负责政策、制度的落地实施。二是在工作中发挥“行政＋专业”协作的优势，在药品临床应用与监管中，医务部门制定管理目标，药学部门以专业技能促进临床合理用药水平提高。三是主次分明的协作关系。如合理用药的培训与考核，以医务部门为主导，药学部门协助。临床药师通过参与政策宣传、处方点评、疑难会诊、科内小会诊、用药咨询、药学查房等工作不断强化药学部门专业地位，发挥临床药师在合理用药中的专业优势和作用。
3.3 提高药事管理精细化、信息化程度是提升合理用药水平的关键
医院药事管理以数据为支撑，提升了药事管理精细化程度和信息化水平。药事管理办公室及药学部质量控制办公室设置专岗专人负责数据统计分析工作。在第三方软件中建立个人医疗数据模块，可供医师查询全院、科室、医师个人门诊次均药费、国家集中采购品种完成情况等内容。同时，通过医疗例会、医疗信息月报、国家药品集中采购快讯等途径对药事管理重点指标进行公示。此外，医院还借助药事管理质控平台、前置审方系统等信息化工具及时发现问题，实时进行整改。
3.4 不足及展望
医院自2019年以来在药事管理方面提出了系列创新举措，并在实践过程中取得了一定成效。在实践过程中发现，医院信息化、自动化不足是制约药事管理的瓶颈之一，建议从建立院内临床合理用药培训考核系统、合理用药监控平台[8]、临床用药指南和规范等嵌入HIS系统中的医生工作站，引入“驾照式”积分制处方权管理[9-10]等方面进一步提升药事管理效率。同时，重视药事管理医疗质量控制指标强化药事管理的刻度，从而实现药事管理的科学化、精细化，达到医疗质量持续改进的目标。
