■ 魏东海 古彦珏 曹晓雯 马晓芬 冯欣贤 唐凯琳 田军章
互联网医院是互联网医疗平台与实体医疗机构相结合而形成的一种新型医疗机构，其所开展的互联网医疗是互联网信息技术和远程医疗相结合形成的医疗服务新业态[1-2]。互联网医院可分为自建平台互联网医院和第三方平台互联网医院两类。一般认为，互联网医院可突破时间和空间的限制，形成实体医院医疗服务的延伸，重塑诊疗流程，降低医疗成本，从而提高医疗服务效率，优化医疗卫生资源配置[3-5]。然而，目前仍缺少定量和实证研究支持。
本文以第三方平台互联网医院为研究对象，通过德尔菲法构建第三方平台互联网医院成本效益评价指标体系，并运用该指标体系对全国首家第三方平台互联网医院2015-2017年的经济效益进行量化评估。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取以第三方平台互联网医院为研究对象。该类型互联网医院大多是以省级公立三甲医院为实体支撑、运用第三方互联网技术公司互联网诊疗平台通过纵向连接县级公立医院、基层医疗卫生机构、药店等，形成医联体式互联网医院。该模式的代表是全国首家第三方平台互联网医院——广东省网络医院，成立于2014年。
1.2 研究方法
首先，运用文献法、访谈法和实地调研法分析第三方平台互联网医院的运行模式，运用要素分析法对其中所涉及的利益方及其成本效益要素进行全面解析，构建初步指标体系框架；其次，运用德尔菲法进行两轮专家咨询确立最终指标体系；第三，基于该指标体系对广东省网络医院2015-2017年经济运行数据进行量化评估，得出其经济效益的初步评价结果。
2 结果
2.1 第三方平台互联网医院成本效益要素分析
只有对远程医疗服务体系下所涉及的各利益相关方进行综合性分析，构建相应的角色关联网络，才能更客观地确定远程医疗的成本效益[6]。经实地调研、专家访谈和文献研究，明确了第三方平台互联网医院的结构和运行模式（图1）。
图1 第三方平台互联网医院一般结构图
该类型互联网医院所涉及的利益方主要有：依托医院，提供互联网医院坐诊医生的医疗卫生机构；合作医院，已连接互联网医院平台并可向患者提供相应服务的医疗机构；合作基层医疗卫生机构，已与互联网医院平台连接的社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及村卫生站；药诊店，已与互联网医院平台接通服务的零售药店[7]；运营公司，维护互联网医院平台正常运行的互联网技术公司。
传统实体医院成本要素主要包括：医疗业务成本（人员经费、药品耗材费、固定资产折旧费、无形资产摊销费等）、科教项目支出、管理费用和其他支出；收入包括医疗收入（门诊收入、住院收入）、财政补助收入、科教项目收入以及其他收入[8]。互联网医院和实体医院的成本效益要素存在部分共通之处，因此，参照医院会计核算项目将互联网医院的成本分为人力成本、固定资产折旧成本和其他成本；效益分为业务收益和其他收益。此外，患者在互联网医院就医过程中也产生了相关成本，也一并纳入评价体系中。综上所述，各利益方成本效益要素分析结果见表1。
表1 各利益方成本效益要素分析
2.2 咨询专家基本情况
本研究邀请的20位咨询专家分别来自卫生行政部门、医院管理、学术研究和IT等领域（各领域5名专家），年龄均在35岁以上（35～40岁4人，40～50岁5人，50岁以上11人），具备较高的学历以及职称（本科6人，硕士9人，博士5人；中级职称1人，副高级6人，正高级7人，其他6人），从事自身专业时间均在10年以上，对互联网医院、卫生经济和互联网信息技术有比较深入的了解。其中，从事专业时间20年以上的共有15人，占总人数的75%。此外，专家对于互联网医院的了解程度较好，有深入研究和比较了解的专家有14人（占70%）。
2.3 专家积极系数、权威系数
第一轮咨询以函询形式进行，第二轮咨询以函询和专家研讨会两种形式进行。第一轮咨询发出的咨询函件全部收回，回收率100%；第二轮咨询收回19份咨询函件，回收率为95%，第二轮开展的咨询研讨会共有13名专家参与，专家对构建该指标体系的积极性较高。
根据计算公式，得出本研究的专家判断系数（Ca）为0．9474，熟悉程度（Cs）为0．8658，专家权威系数（Cr）为0．906 6。文献表明，专家权威系数（Cr）不低于0．7即可被接受[9]，说明本研究咨询专家具备良好的理论基础以及丰富的实践经验，评价结果可信度较高。
2.4 专家意见协调程度
专家意见的协调程度可用变异系数（CV）和协调系数（W）表示，两者均可用于反映专家意见的一致性程度，变异系数越小则表示意见越趋于统一，协调系数经检验后有显着性差异则认为一致性程度好[10-11]。本研究两轮协调系数分别为0．261和0．394，差异有显着统计学意义（P＜0．001），表明专家意见协调性好。
2.5 两轮咨询结果
第一轮咨询中，共有7位专家提出了20条修改意见，其中宏观修改意见8条，具体条目修改意见12条。根据专家评分及修改意见，修订后指标体系有一级指标7个、二级指标42个，其中成本指标23个、效益指标19个。
第二轮咨询中，专家对各项指标均无修改意见，主要对指标进行了权重评分，并确定了最终指标体系（表2）。
表2 第三方平台互联网医院成本效益评价指标体系及其权重分配
3 指标体系的实证研究
3.1 实证研究对象及其数据获取
本研究所选择的实证研究对象为广东省网络医院，是全国首家第三方平台互联网医院，依托于各级医院及基层医疗卫生机构开展诊疗服务，具备合法合规的运行资质，至今已运行7年且运行情况良好。根据广东省网络医院2015-2017年的相关运营数据，结合文献研究和实地调研，数据汇总见表3。
表3 广东省网络医院成本效益评价指标数据汇总（万元）
3.2 成本效益分析结果
根据相关运营数据，按净现值收益法对广东省网络医院各利益方进行初步的成本效益分析，结果见表4。分析结果显示，2015-2017年成本总计为14895．15万元，效益总计为130634．47万元，效益与成本的比值为8．77，表明该互联网医院收益大于零，且效益较好。
表4 2015-2017年广东省网络医院各利益方成本效益分析结果
4 讨论
4.1 互联网医院评价指标体系应体现科学性和实用性的统一
目前，互联网医院作为医疗新业态仍处于探索发展阶段，构建相应的成本效益评价指标体系，有着十分重要的现实意义。指标体系应注重体现科学性和实用性的统一，使其具备较强的可操作性。本指标体系的构建严格遵照相关理论和方法开展研究，具有较好的文献研究、专家访谈和实地调研基础，研究对象具备一定的代表性，所构建的指标体系的专家积极系数、判断系数、权威系数意见协调程度等结果较好，实证研究所得结果与现实情况契合，体现了指标体系的科学和实用性，用该指标体系评价同类型的互联网医院其可信度和可操作性均好。
4.2 第三方平台互联网医院呈现较好的社会效益和规模经济性特点
实证分析结果（表4）显示，广东省网络医院2015-2017年所获经济效益大于零，效益成本比值大于1，表明在此3年运行期间产生了一定的经济效益。各相关利益方的成本和效益在2015-2017年均呈增长趋势，且每年的效益增长相比成本增长更为显着。在各相关利益方中，患者与药诊店的效益成本比值较大，依托医院和运营公司比值小于前者，依托医院与运营公司作为主要投资方，所获效益与其他利益方相对平衡，呈现较好的社会效益。此外，广东省网络医院呈现出初期收益小，随着规模的不断扩大，在平台投入不变的情况下其后期收益增大的特征，具备规模经济性特点。
4.3 第三方平台互联网医院由于平台成本分摊可有效整合多方资源
分析结果显示，第三方平台互联网医院可有效整合多方资源，平台成本分摊是其主要原因：一是通过第三方平台支撑多家医院运行，分摊了平台成本，降低了医疗服务成本，提高了医疗卫生资源利用效率；二是互联网医疗充分利用了信息技术优势，契合常见病、多发病、慢性病复诊患者的诊疗需求，多方医疗机构服务需求叠加，形成大规模的服务量，随着后期诊疗人次大幅增长，边际成本降低，所获效益显着提升。
自2018年以来，为促进和规范互联网医院发展，我国出台了一系列政策法规，重点规范了互联网医院的定义、准入要求、执业准则和日常监督管理等，并明确要求互联网医院必须依托医疗机构开展业务[5]。第三方平台互联网医院由各级实体医疗卫生机构作支撑保障，其主导权在于公立医疗卫生机构，明确将“提供在线医疗卫生服务”作为业务核心。在其建设与运行管理过程中，充分引入了社会资本力量，有效地整合了社会各方资源，改善了基层医疗卫生机构线上服务参与度不高、医院单方主导运营成效不显着等问题，通过互联网医院平台打通分级诊疗壁垒，带动基层医疗卫生水平提升，实现了多方共赢。该模式兼备公益性及可持续发展性，建议将其作为未来建设发展互联网医院新业态的主导模式。要加强行业监督管理和实施标准化建设，引导各类处于亏损状态的互联网医院探索更有效的运行模式，全面推动互联网医院健康发展。
