张 健
公立医院改革是要实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞和医院发展添活力。北京友谊医院以优质护理为突破口，以医药分开为切入点，建立以岗位管理为基础的人事绩效分配体系，探索开展工资总额预算管理和内部收入分配制度改革。通过实施新的绩效考核办法，引导医院围绕岗位工作量、医疗质量、岗位技术难度等核心要素建立内部绩效考核体系。力争通过改革，释放医疗机构活力，提高医疗机构运行效率，缓解医疗服务供需矛盾，调动医务人员工作积极性，从而真正建立现代医院绩效考核分配新机制。
1 实行岗位绩效管理，建立完善的激励约束机制
《关于深化医药卫生体制改革的意见》中已明确提出，“改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。”作为北京市公立医院改革试点单位，北京友谊医院充分应对改革所带来的医院运营理念的改变，建立现代医院管理制度，实现医疗生产方式的转变。医院专门成立了岗位管理绩效考核领导小组，结合医院实际情况，聘请经验丰富的第三方绩效管理公司与医院共同制定绩效考核方案，引导医院围绕岗位工作量、医疗质量、岗位技术难度等核心要素建立内部绩效考核体系。
医院先期建立了护理岗位管理模式，着力转变对护理管理的理念，以期实现与国际护理管理接轨。为了实现以上目标，医院分批选派护理管理者前往英国、美国、德国等多个国家以及我国香港、台湾地区，学习国际护理管理模式、理念，并将赴德国学习的护理岗位管理经验用于我院护理管理实践。即以德国护理岗位管理准入、培训、激励的流程化、标准化管理，建立适用于我院的岗位梳理、岗位测评、岗位培训、岗位标准及岗位激励的持续改进循环体系。这一体系的建立得到了卫生部的高度肯定，也推动了岗位管理在全院的实施。目前，医院正在通过建立以岗位管理为基础的人事绩效分配体系，探索灵活的用人制度，完善激励和约束机制，调动医务人员积极性。
2 体现医务人员价值，建立新型的绩效考核分配机制
2.1 原有绩效考核分配方式
工资制度是根据国家的相关法律和政策而制定的，同时也反映出企业的战略目标、生产经营状况、岗位性质和自身的人员素质等状况。根据员工工资的不同构成，可以将企业的工资制度划分为岗位工资制、技能工资制、绩效工资制和结构工资制等4种模式。对这四种基本模式进行比较分析，见表1所示。
医务人员的工资收入主要由基本工资和绩效工资构成。北京友谊医院原有的绩效考核模式是将员工划分为不同的等级，以员工技术职称、职务、学历等身份确定给付系数，与工作量、工作效率关联度较弱，基本采用的是技能工资制。
2.2 改革后的绩效分配模式
2.2.1 目标和原则。建立以岗位管理为基础的人事绩效分配体系，为社会提供更多高质量的医疗服务，使医务人员的责任和付出得到认可。鼓励医务人员效率优先、多劳多得、优绩优酬、分层激励，建立基于医院预算管理指导下的岗位绩效考核和分配制度，体现绩效管理“科学合理、公开透明、准确及时”的原则，实现“目标清晰、凸显价值、结构合理、激励付出”的绩效分配目标，最终实现医务人员受鼓舞的同时也为医院的发展增添活力。
表1 4种工资制度比较
表2 医院内部36项绩效考核指标
2.2.2 方式与模式。新的绩效考核分配方案改变了以往按职称、分层级的绩效奖励做法，依照岗位的设置，确定每个人在不同岗位上的贡献大小来进行精确激励，新的方案有利于更好地调动医务人员积极性，最大限度地解放医务人员的生产力，尊重他们的劳动价值。
医院绩效管理的目的是建立基于医疗成果的绩效分配模型，充分体现医务人员的劳动价值和责任付出，实现医疗生产方式的转变。改革后的绩效分配模式遵循“保存量、扩增量、控成本、显价值”的基本原则。目前，医院制定的新绩效考核分配方案，实行收入分配向学科带头人、技术骨干、关键岗位和一线医务工作者倾斜的层级化综合绩效考评。选取5个科室作为试点，其目标就是要建立以工作量为导向的岗位管理，建立考核医务人员产出价值的科学、客观的评价指标，从而建立新型医务人员收益模式，合理调整科室奖金结构，力争较大幅度增量分配，提高人员经费支出占业务支出的比例，力争实现人员收入年增长30%以上，激发医务人员积极性，体现医务人员的劳动价值，最终形成长效激励机制。
2.3 新的绩效考核及分配方案
遵循“保存量，扩增量”的原则。存量指2011年月度激励均值，增量指在2011年度工资总额的基础上，设定年增长30%的预算额度，同时将医事服务费的60%用于医师和医师团队的激励，以此体现医务人员价值，使医务人员受鼓舞。
2.3.1 建立四个体系的预算制绩效奖励方式。根据医务人员工作性质的不同，建立医生、护士、医技、行政后勤等四个评价体系。依据各体系的工作特点，构建与其相一致的考核维度，从而实现对医务人员的分层激励。（1）医生激励方式。由存量激励、增量激励、成本控制激励、教学激励、科研激励、协作激励等部分构成。门诊激励以门诊服务人次（从HIS中提取）、医疗行为赋值（医疗行为得分）、标准单价和修正系数（标准赋值和实际赋值的比值）等几个指标测算得出。住院激励由绩效激励和技术难度（CMI）增量奖组成。（2）护士激励方式。基于护理工作的性质，建立院级护理激励预算，确定护理岗位和岗位价值，根据岗位产出的数量和难度系数，以及成本节约度对护士予以激励。（3）医技人员激励方式。通过对医技人员的岗位产出进行难度和工作量评价，难度用价值系数体现，工作量用项目人次表示。依据岗位工作量、岗位难度、成本节约三大因素予以奖励，建立基于医技岗位管理和岗位产出的激励体系（见图1）。（4）后援人员（行政、后勤）激励方式。结合行政后勤部门的工作特点，以岗位评价为基础，梳理行政后勤岗位之间的价值关系，建立行政后勤绩效管理体系和薪酬分配体系。根据岗位工作任务、繁简难易程度、责任大小、所需资格条件等方面的要求，正确评价每个人所从事具体工作的价值，得出不同岗位在组织中的价值大小顺序，同时获知行政后勤系统的岗位等级。
2.3.2 建立医院综合考核指标体系。落实医管局考核医院的25项指标，同时结合医院实际情况，制定北京友谊医院内部考核体系，该体系包括36项指标，从效率、质量、财务、服务、发展和技术等方面进行全面考核，见表2。
3 绩效改革取得的成效
新型绩效考核分配机制的建立，从制度上保障了医务人员的技术和劳动价值得到体现，从而引导医务人员提高岗位工作量、服务质量和医疗技术含量。由于医务人员的绩效工资直接与工作量、技术难度（CMI）、Weight值（CMI与该病种病例数的乘积）等指标挂钩，极大地调动了医务人员的工作积极性，医务人员主动要求为社会提供更多高质量、高难度的医疗服务。
表3 试点科室门诊量增长量表
表4 试点科室工作量、Weight、CMI值统计表
表5 试点医技科室工作价值量统计表
以门诊量为例，将改革后2012年7月和8月的门诊情况与改革前2011年7月至2012年6月滚动一年的月平均进行比较，医事服务费的设立合理引导了患者分级就诊，减少了大量普通患者占用专家资源的现象，从而导致专家门诊量有所下将，但普通门诊量却有较大增长，同时丰富专家门诊服务形式，鼓励专家出普通门诊，最终总的门诊量增长明显，详见表3。另外，为了激励医生在多出门诊的同时保证门诊服务质量，特此引入门诊医疗行为操作修正系数，并标定了次均医疗服务人次行为得分，从而引导医生注重提高医疗行为得分，最终提高患者满意度。
新的绩效考核分配机制同样激发了住院单元医务人员的工作积极性和服务意识，通过设立以疾病分组或医疗技术为核心的首席专家制，试点科室建立相应的医师组，实现从门诊、住院到康复为一体的医师团队全过程服务，使患者有更多的选择，从而让医生接受市场的考验，促使其增加服务量、提高技术水平和Weight值，这种激励性的分配制度成效明显，见表4。
医技试点科室在新的体制激励下，在人员技能提升、技术难度突破上有了明显的动力。通过人员能力与岗位能级的匹配设计，让多能多得、多劳多得在制度上得到保证，有能力的人愿意付出，同时，能力欠缺者也具备了自我发展、自我挑战的内生动力，实现了个人付出在绩效管理中的充分落地，为科室的健康发展提供了长足保障。在新的绩效考核分配机制下，2012年7月、8月试点医技科室工作人员的劳动付出价值都有显着增长，即使排除因工作量增长带来的自然增长因素，其20%以上的增长率也是较乐观的。可以说，新的绩效体制对医技试点科室的综合技术水平提升起到了良好的促进作用。见表5。
4 小结
新的绩效考核分配机制在试点科室顺利进行的基础上，我们通过总结经验，逐步完善。目前正在采取分期、分批推进试点科室，在全院全面实施。我们希望通过该方案的实施，合理调整我院现有医疗资源的分配方式，真正让人民群众得到实惠，医务人员受到鼓舞，并为医院发展添活力，使医院管理水平上到一个新的台阶，最终实现医院的可持续发展。
