张 鹏,高志强,李云涛,戴 瑛

巴曲酶(东菱迪芙)是目前唯一的单一成分降纤溶栓制剂,近年来被广泛应用于急性脑梗死的治疗,但动脉内应用还鲜见报道。本研究通过建立动物模型探讨动脉内应用巴曲酶治疗急性脑梗死的有效性及安全性,为临床应用提供实验依据。

1 材料与方法

1.1 实验动物及分组 成年实验犬16条(南京安立默实验动物繁殖中心提供),雌雄不限,随机分为实验组及对照组,每组各8条。

1.2 主要试剂与仪器 巴曲酶注射液(北京托毕西药业有限公司),每支每支5 BU;凝血酶(珠海经济特区生物化学制药厂,每瓶200 U);DSA机(德国西门子polytron1000)。

1.3 实验方法

1.3.1 建立动物模型[1]抽取实验犬自体静脉血5 m L,常温下离心10 min后取上层血浆1 m L,加入凝血酶100 U混匀后注入细玻璃试管中,凝固后取出制成长5 mm～8 mm,直径1 mm的血栓条备用。用3%戊巴比妥钠(2 mg/kg～3 mg/kg)经静脉注射麻醉实验犬后,用Seldinger法分别穿刺右侧股动脉和左侧股静脉置入5F导管鞘,经动脉鞘插入5F导管,在DSA导引下将导管插至左侧颈内动脉近端,正侧位DSA造影观察颅内血管走行情况,其后用1 mL注射器吸入2条～3条血栓经导管注入,再次造影证实左侧颈内动脉以远分支闭塞后撤出导管。

1.3.2 动脉内溶栓治疗 建模后6 h经猎人头导管插入3F微导管至颈内动脉上升段3 cm～4 cm后缓慢撤出猎人头导管,用微量注射泵经微导管在30 min内匀速输注巴曲酶5 BU。对照组输注生理盐水10 mL。

1.3.3 脑血管造影复查 实验组及对照组均于治疗后30 min、60 min及120 min用5F猎人头导管行脑血管造影,检查血管再通情况。按TIMI分级标准进行分级,TIMI1级:主干以下二、三级分支不显影;TIM I2级:部分再通,主干和(或)部分二、三级分支中断或狭窄;TIMI3级:完全再通,血管分支显示清楚。以TIMI2级和TIMI3级为治疗有效。

1.3.4 凝血指标检查 两组分别在溶栓治疗前30 min及溶栓治疗后120 min抽取静脉血,测定凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB)。

1.3.5 动物行为学及并发症观察 实验过程中观察实验动物一般情况,有无颅内出血、穿刺点渗血等并发症;实验结束后观察动物有无偏瘫等行为学改变。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件,计量资料用均数±标准差(±s)表示,计数资料用率表示,多组间均数用单因素方差分析ANOVA比较,两组间再通率用Fisher精确概率法比较。

2 结 果

2.1 脑血管造影结果 建模后实验组有12支血管闭塞,对照组有11支血管闭塞(统计颈内动脉的一级分支:大脑前、中、后动脉)。治疗后实验组有10支血管治疗有效,其中完全再通(TIMI3级)4支,部分再通(TIMI2级)6支,总有效率 83.33%(10/12),对照组有1支血管部分再通,总有效率0.09%(1/11),两组比较有统计学意义(P＜0.01)。详见表1。

表1 两组溶栓前后血管再通情况 支

2.2 溶栓前后凝血指标变化 实验组溶栓前后PT、APTT、FIB比较无统计学意义。溶栓后实验组PT、APTT、FIB与对照组比较亦无统计学意义。详见表2。

表2 两组溶栓前后血浆凝血、纤溶指标比较(±s)

表2 两组溶栓前后血浆凝血、纤溶指标比较(±s)

组别 PT s APTT s FIB g/L对照组 治疗前 6.56±0.68 15.74±0.71 1.72±0.19治疗后 6.72±0.60 15.67±0.65 1.79±0.15实验组 治疗前 6.21±0.84 15.74±1.11 1.74±0.21治疗后 6.40±0.59 16.44±0.96 1.71±0.18

2.3 溶栓治疗后并发症及动物行为学变化 两组实验动物均存活,实验过程中实验组有1只出现穿刺点少量渗血,局部小血肿形成。脑血管造影均未见造影剂外渗现象。实验结束后对照组6只严重偏瘫(不能站立活动),2只轻度偏瘫;实验组 2只轻度偏瘫,余无明显瘫痪表现。

3 讨 论

缺血性脑卒中是临床上的常见病与多发病,致残率及致死率很高,据流行病学资料显示,在我国人群死亡原因中脑卒中约占20%,而在发生脑卒中的人群中,缺血性脑卒中约占 80%[2]。目前研究普遍认为,急性脑梗死后缺血神经元的损伤有一个可逆向不可逆的转化过程,在发病早期使用溶栓药物尽快恢复缺血半暗带区的供血,可有效保护脑组织、恢复受损神经元功能,因此急性期溶栓是治疗缺血性脑卒中的最有效方法[3]。选择性动脉溶栓,其目的就是挽救尚未坏死的脑组织,最大限度地恢复神经细胞功能,减少残障率的发生[4]。目前临床上使用的溶栓剂主要是重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶,但由于rt-PA价格昂贵且治疗时间窗短,在国内应用受到极大的限制,而尿激酶因对凝血及纤溶系统影响较大,出血并发症相对较高,且同样需要严格控制治疗时间窗,临床应用亦受到很大的限制[5,6]。巴曲酶是经生物工程技术从中南美洲的响尾蛇科毒蛇的毒液中提取的一种高纯度类凝血酶样物质,为丝氨酸蛋白酶的一种,是目前唯一的单一成分降纤溶栓制剂[7]。研究证实其在降解纤维蛋白原,抑制血栓形成的同时,可以激活血管内皮细胞释放内源性组织型纤溶酶原激活物(t-PA),将血浆纤维蛋白溶酶原转变成血浆纤维蛋白溶酶,起到溶栓的作用[8]。近十余年来国内外学者针对巴曲酶进行了大量的临床及基础研究,普遍认为巴曲酶治疗急性脑梗死安全有效,同时由于其还具有脑保护等作用,与rt-PA及尿激酶相比,可能具有更长的治疗时间窗[9-11]。本研究证实脑梗死急性期动脉内应用巴曲酶可以有效溶解血栓,有效率达83.33%。之所以具有较高的血管再通率,考虑除药物作用外,亦与超选择性动脉内用药,药物直接作用于靶血管内血栓,局部药物浓度高有关。溶栓治疗可能会导致出血并发症,通过检测溶栓治疗后的凝血指标变化,可以推测此治疗是否易导致出血。一般来说,PT、APTT越长,FIB越低,出血的可能性就越大。本实验结果显示实验组溶栓后与溶栓前比较PT、APTT延长,FIB降低,但无统计学意义,与对照组比较也无统计学意义。这可能因为超选择性动脉内用药,药物经微导管注入无需经过全身血液循环代谢,因此对出凝血及纤溶系统影响较小。

本研究结果显示,动脉内应用巴曲酶治疗急性脑梗死是安全、有效的。当然,对于动脉内应用巴曲酶的量效关系及与静脉用药比较是否有更好的疗效及安全性等问题还需进一步的研究。

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