刘 璐，柳 茵
青海大学附属医院(西宁 810000)
联合检测hs-CRP、BNP、甲状腺激素辅助诊断心肌梗死的意义
刘璐，柳茵
青海大学附属医院(西宁 810000)
摘要：急性心肌梗死(AMI)近年来发病率逐年攀升，严重影响人类的生命与健康。世界卫生组织最新发布的心梗诊断指南中将心电图及心肌损伤标记物的动态演变作为心肌梗死诊断的主要指标，然而由于个体差异性的存在，或合并其他疾病时，许多病人并无典型的临床表现，给临床诊断带来困难。研究证实，hs-CRP、BNP、甲状腺激素在AMI初期即可发生变化，并贯穿AMI发生、发展的全过程，在一定程度上能增加AMI诊断的准确率，避免漏诊或误诊。
关键词：急性心肌梗死；甲状腺激素；B型脑钠肽；超敏C反应蛋白
急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉发生急性闭塞，导致血流急剧减少或完全中断，使相应心肌发生严重的持久性缺血缺氧而致心肌细胞坏死。是心血管内科常见的危急重症之一，同样也是全球范围内致死和致残的主要原因[1]。
1临床特征
临床上主要表现为胸骨后剧烈疼痛(常伴窒息或濒死感)、心肌损伤标记物升高以及心电图进行性演变。但临床研究证实，仅1/3～1/2的病人发病前会出现典型的胸痛症状以及心慌、胸闷、气短等梗死前先兆[2]，而1/3的病人是以咽痛、颈肩痛、腹胀、腹痛、恶心、出冷汗等非特异性表现为首发症状[3]，在临床上极易被忽视，因此临床上常有急性心肌梗死误诊情况的发生[4]。此外约10%的老年病人，尤其是合并高血压、糖尿病等慢性病的老年病人，由于组织和器官功能减退，机体本身对疼痛的耐受性提高，可无胸痛症状[5]，但常因合并心力衰竭、心源性休克或恶性心律失常而引起猝死。因此针对心肌梗死采取早发现、早诊断、早治疗的“三早”政策，能显着延长病人的远期生存率并降低近期死亡率。
2诊断依据
目前AMI的诊断主要依据典型的胸痛症状、心肌坏死血清标记物的动态改变及心电图的进行性演变。2007年ESC发布的最新指南中将心肌梗死的心电图诊断标准定义为：新近发生的T波和ST段改变或左束支阻滞，或出现病理性Q波。心电图因其具有无创，重复性好，操作简便，并在短时间内即可得出结论等特点，应用于临床已有100多年。但当AMI合并束支传导阻滞尤其是左束支传导阻滞时，因传导阻滞本身即可引起心肌明显的损害，使心电图呈现不同程度的ST段改变，因此AMI合并束支传导阻滞时原有的心电图表现会受其影响而发生改变[6]。
此外，预计综合征的+δ波可以掩盖AMI的病理性Q波，因此心肌梗死的病人若合并预计综合征，心电图的改变不能作为其诊断标准。
而临床上常用的心肌损伤标记物主要为肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白(TNI)。CK-MB一般在AMI胸痛发作后3 h～8 h即可测到，12 h～24 h达到高峰，48 h～72 h恢复至正常[7]，被誉为早期诊断AMI的“金标准”。但高峰出现早、消失快，所以对于发病时间较长的AMI病人并不适用。而TNI作为目前诊断AMI的首选标志物[8]，在心肌炎、心包炎、应激性心肌病以及单纯室性心动过速等情况下同样会升高，这就会使得一些缺乏临床经验的年轻医师对AMI的判断产生偏差，进而影响后续的诊疗。因此目前亟需寻找其他灵敏性较高的生化指标，结合目前已有的AMI诊断标准，以便增加心梗诊断的准确性。
3特异性指标
研究证实， B型脑钠肽(BNP)以及超敏C反应蛋白(hs-CRP)的水平的变化贯穿AMI发生、发展的全过程[9]。此外，血清促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸FT3和游离甲状腺素FT4的水平在AMI病人中同样有所改变。且因hs-CRP、BNP、甲状腺激素具备敏感性好，测定简便等优点已逐渐走进临床医师的视线。
3.1超敏C反应蛋白(hs-CRP)hs-CRP是由人体肝脏合成并分泌的一种急性时相蛋白。是目前已知的最重要的ACS炎性标记物，具有对AMI独立预测能力。因其测定简便且具有稳定性好、灵敏度高，且不受红细胞、年龄、脂质以及血红蛋白等因素的影响，并可以准确快速地反映炎症的发生与发展等特点，近年来得到了广泛关注。当机体存在创伤、肿瘤、感染或冠心病时，血清中的hs-CRP在 6 h～8 h内即可迅速升高，48 h～72 h达到高峰[10]。有研究证实，AMI病人血清中hs-CRP的浓度高于心绞痛及正常人[11]。黄萍[12]也报道hs-CRP水平急性心肌梗死密切相关。Jiang等[13]在五年时间内对中国2 600例中老年人群hs-CRP水平与其心血管系统疾病发生率的关系进行了研究，结果表明当hs-CRP水平升高≥2.0 mg/L时其可作为中老年人群心血管疾病发生的有效预测因子。
3.2脑钠肽(BNP) B型利钠肽(B-type N atriuretic Peptide)是利纳肽家族的成员之一，1988年Sudoh等[14]首先从猪脑中分离出来，但随后的研究发现，BNP在心脏组织中的含量最高。具有利钠、利尿以及舒张血管的作用，并能抑制醛固酮的分泌，对诊断急性心肌梗死有重要的指导意义。早期研究表明BNP的分泌调节发生在基因转录水平上[15]，缺血是引起血液中BNP升高的重要刺激因素。AMI时，心室壁张力增加，神经内分泌系统被激活，使梗死的心肌处于严重而持久的缺血缺氧状态，导致急性心力衰竭的发生，此时心室肌中BNP的基因表达增加，血浆BNP水平明显升高，而当左心室发生重构后，因左心室的张力增加，心肌细胞受到的室壁牵张力显着身高，此时BNP浓度的升高更为显着[16]。且BNP升高愈明显，心肌梗死的面积就愈大[17]。此外，Richards等[18]证实，BNP越高，心功能越差。其对AMI病人预后的预测价值独立于左室摄血分数，并且在强度上优于左室摄血分数。所以在AMI病人的诊断中，BNP可以提供重要的信息，并能帮助判断其预后。
3.3甲状腺激素甲状腺能够分泌两种具有生物活性的激素：甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)。因为在组织中普遍存在的受体是T3受体，所以T3是最终的介质，而T4是一种前激素(激素原)，在心脏中更是如此。T3可以直接作用于心肌、内皮细胞和血管平滑肌[19-20]，继而引起心肌收缩力增强，此外甲状腺激素还能通过扩张外周动脉平滑肌从而降低血管阻力。大量临床研究证实，在急性心肌梗死的发生、发展过程中甲状腺激素会出现相应的变化，并有学者将其作为心梗严重程度的预测因子。其变化机制被认为是在应激状态下，体内儿茶酚胺、糖皮质激素的大量分泌，抑制了Ⅰ型脱碘酶的活性，使得Ⅲ型脱碘酶基因表达增加，外周组织T3生成障碍，无生物活性的rT3增加[21]。而血清中升高的TNF-α、IL-6、IL-10同样可通过改变5，脱碘酶的活性以及垂体TSH的分泌和节律进而影响甲状腺激素水平[22]。另外，AMI时由于甲状腺受体密度上调、与T3亲和力增加等因素，也会T3水平的下降[23]。T3水平低下又可以导致心肌收缩力降低，射血分数减少[24]，并能通过增加外周血管阻力[25]，升高舒张压，从而降低心脏功能，加重冠状动脉缺血，促进AMI的发展。
4结语
近年来，全球范围内心肌梗死的发病率逐年攀升，发病群体也逐渐向中青年转移。因此对心梗的早期诊断与干预治疗成为目前亟待解决的问题之一。而联合检测超敏C反应蛋白、BNP、甲状腺激素，结合目前传统的心电图心肌梗死诊断标准及心肌酶谱，对于诊断AMI能提供较高的阳性预测值和特异度，有效降低误诊率，值得临床推广应用。
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(本文编辑王雅洁)
(收稿日期：2015-04-19)
中图分类号：R542R256
文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.016
文章编号：1672-1349(2016)07-0720-03
通讯作者：柳茵，E-mail：liulu0811218@126.com
