王启章，李 晶，刘 勇，江 旭，彭 英
血清VEGF在急性脑梗死病人脑微出血中的预测作用
王启章1，李晶1，刘勇1，江旭1，彭英2
1.广州医科大学附属深圳沙井医院(广东深圳518104)；2.中山大学孙逸仙纪念医院
摘要：目的探讨血清血管内皮生长因子(VEGF)对急性脑梗死病人脑微出血(CMBs)的预测作用。方法纳入58例急性脑梗死合并脑微出血(脑微出血组)病人，82例急性脑梗死不合并脑微出血(无脑微出血组)病人。检查血糖、血脂四项(三酰甘油、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、血小板计数、血同型半胱氨酸，并采用VEGF ELISA制剂盒检测血清VEGF。结果单因素分析显示，年龄、高血压、血同型半胱氨酸及血清VEGF水平与脑梗死病人CMBs密切相关。VEGF水平与CMBs数目呈明显线性正相关(r=0.853，P<0.05)。校正OCSP分型、年龄、高血压病、脑梗死OCSP分型、血同型半胱氨酸等干扰因素后，Logistic逐步回归分析显示，VEGF是脑微出血的独立危险因素(OR=2.33，95%CI：1.233～2.771，P=0.010)。结论血清VEGF增高是急性脑梗死病人脑微出血的独立危险因素，VEGF水平与CMBs严重程度相关。
关键词：脑梗死；脑微出血；血管上皮生长因子；牛津郡社区卒中计分
脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是颅内微小血管(包括脑小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉)病变所致的，特点为微小出血、多发病灶的一种脑实质亚临床损害[1-2]。CMBs在临床上可无任何症状及体征，且头颅CT及MRI 常规序列未能检测出CMBs病灶，因此，以往未能引起足够重视，但急性脑梗死病人合并脑微出血可导致脑出血及认知功能下降风险增加，严重影响脑梗死的治疗及预后。本研究探讨血清血管内皮生长因子(VEGF)在急性脑梗死病人脑微出血的预测作用，为急性脑梗死的诊治提供一定的理论依据。
1资料与方法
1.1研究对象选择2014年6月—2016年3月在本院治疗的急性脑梗死住院病人140例。对所有病人检测有无进展性卒中可能的危险因素：糖尿病、高血压病、发热、吸烟、饮酒、体重指数(BMI)。急性脑梗死的诊断参考“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”标准。对急性脑梗死病人进行MRI(包括T1WI，T2WI，DWI及SWI)序列检查，分为CMBs组及无CMBs(对照)组。其中58例急性脑梗死病人合并脑微出血组，82例急性脑梗死无脑微出血组。详细记录入组病人的基线治疗，包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、吸烟、饮酒及急性脑梗死的牛津郡社区卒中计划(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)分型。OCSP分型方法，将急性缺血性中风分为四类：完全前循环脑梗死(TACI)、部分前循环脑梗死(PACI)、后循环脑梗死(POCI)、腔隙性脑梗死(LACI)。病人及家属均签署知情同意书。
1.2入组标准符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”的标准。年龄35岁～80岁；发病在24 h以内。其他伪像，如苍白球钙化等。
1.3排除标准脑梗死合并颅内血肿；脑梗死合并脑白质疏松；脑梗死合并淀粉样变性；脑外伤及脑肿瘤；脑血管畸形。
1.4检测指标每位受检者均在急性脑梗死起病24 h内抽取空腹静脉血5 mL。其中2 mL血取血浆检查血糖，血脂四项[三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDC-C)]、血小板计数、纤维蛋白原、同型半胱氨酸。血生化指标由临床检验中心统一检测。另3 mL血采用VEGF ELISA制剂盒检测血清VEGF。VEGF 操作步骤严格按照说明书进行(采用双抗体夹心 ELISA法)。
1.5MRI检查方法采用GE 1．5T超导型MR扫描仪，采用头颅八通道相控阵线圈，常规序列T1W(TR/TE-500/8.4)I、T2W1(TR/TE=5000/89)、T2 FLAIR(TR/TE=9000/89)及DWI，层厚6 ram，层间距4 mm，FOV 23 cm×20 cm，矩阵256×177，扫描16层。轴位3维SWI(TR 49 ms/TE40 ms)，flip angle 15度。FOV 20 cm×23 cm，矩阵256×177，共扫描56层。采用实时在线技术自动生成图像并传送至工作站进行最小密度投影(MinIP)后重建。由两位高级职称的中枢神经系统影像专业医师进行分别阅片。意见不相同时，相互协商后出做出最终结论，CMBs诊断标准为MR SWI序列上圆形或椭圆形、质地均一、直径(2～10) mm低信号缺失影，边界清楚、周围无水肿，并排除颅内钙化、扩大的血管周围间隙、铁沉积及海绵状血管瘤等。
2结果
2.1两组基线资料情况(见表 1)微出血组与无微出血组比较，性别、糖尿病、OCSP分型、BMI、TG、TC，LDL-C，吸烟、饮酒、血糖、血小板计数方面差别无统计学意义(P>0.05)。而年龄、高血压病、血VEGF水平在两组差别具有统计学意义(P<0.01)，两组间血同型半胱氨酸水平差别有统计学意义(P<0.05)。
表1 脑梗死合并及不合并微出血组病人基线资料比较
2.2VEGF与脑梗死分型的关系根据急性脑梗死OCSP分型，TACI，PACI，POCI，LACI各型VEGF水平组间差别具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
pg/mL
2.3VEGF与微出血数量的相关性分析Spearman相关分析发现，血VEGF水平与CMBs数量呈正相关(r= 0.853，P<0.001)。
2.4多因素Logistic回归分析将脑微出血作为应变量，年龄、性别、吸烟、BMI、TC、TG、LDL-C、糖尿病、高血压和 OCSP分型、同型半胱氨酸、血VEGF作为自变量，作多因素非条件Logistic回归分析。由于VEGF与脑梗死OCSP分型相关，在校正OCSP分型、年龄、高血压和同型半胱氨酸等混杂因素后，研究显示，只有年龄、高血压、血VEGF与CMBs明显相关。血VEGF水平仍为脑微出血的独立危险因素(OR=2.33，95%CI：1.233～2.771，P<0.05)。详见表3。
表3 影响脑微出血的多因素Logistic回归分析结果
3讨论
CMBs是由基底节区或皮层下微血管破裂所致，是脑血管周围间隙内含铁血黄素沉积引起。随着磁共振的广泛应用，发现CMBs在各类脑血管病病人甚至健康老年人中均有较高的发生率[3]。其中，在出血性脑卒中病人中CMBs发生率60%；在缺血性脑卒中病人中发生率34%，随着年龄增加，发病率增高[4]。 脑微出血发生的机制仍不明确。研究认为，CMBs 和血脑屏障(blood brain barrier，BBB)的破坏密切相关[5]。血脑屏障是脑组织与血液之间的屏障，防止血液中的离子和溶质随意进入脑细胞。它由血管内皮细胞单层、基膜、周细胞和星形胶质细胞，水通道蛋白等结构组成。CMBs主要发生在深部脑小血管病。通常0.1 mm以下的血管直径，无肌层，与轴突紧密相连。有严重的CMBs病人脑小血管壁的增厚，血管内皮完整性受到破坏，血管空间增加，BBB通透性增加。高龄、高血压病、糖尿病等危险因素加速血管内皮完整性的破坏，造成血脑屏障受损[6]。由于血脑屏障破坏和血管渗漏现象是一个缓慢发展的过程，所以临床症状不明显。
对于急性脑梗死病人，CMBs由于血脑屏障的破坏，导致血液成分渗出，造成出血性脑损害，出血性卒中的风险明显增加。更重要的是，急性脑梗死需要行抗血小板聚集或抗凝药物二级预防。研究发现，有CMBs的急性脑梗死病人在采用溶栓治疗或抗凝治疗时出血转化的概率明显高于无CMBs者[7-8]。因此对准备进行抗凝、溶栓治疗的脑梗死病人进行CMBs的评估是非常重要的，有利于指导脑梗死下一步诊疗方案。CMBs导致脑梗死病人认知功能受损是另一个重要的后果。CMBs病人脑小血管周围含铁血黄素沉积，由铁离子介导的自由基引起周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱、血管运动麻痹、血脑屏障受损和血液分解产物释放多种生物活性物质，加重了病人认知功能的损害[9]。近年来国内外大量文献报道，CMBs是认知功能损害的独立危险因素[10]。
VEGF是血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子，是单一基因编码的同源二聚体糖蛋白，能直接刺激血管内皮细胞移动、增殖及分裂，可在体内诱导血管新生，并增加微血管通透性。它是针对内皮细胞特异性最高，促血管生长作用最强的有丝分裂原[11]。VEGF与内皮细胞上的两种受体KDR和Flt-1高亲和力结合后，直接刺激血管内皮细胞增殖，并诱导其迁移和形成管腔样结构；同时还可增加微血管通透性，因此VEGF也是一种较强的血管渗漏因子，导致血浆蛋白(主要是纤维蛋白原)外渗，并通过诱导间质产生而促进体内新生血管生成[12]。
本研究结果显示，脑微出血病人VEGF水平明显增高。VEGF水平与脑梗死OCSP分型相关，大面积脑梗死病人VEGF水平高于小面积脑梗死及腔隙性脑梗死病人，说明VEGF水平与脑梗死严重程度相关。但脑梗死严重程度与微出血并无统计学相关。Logistic逐步回归分析校正OCSP分型、年龄、高血压等干扰因素后，显示VEGF是脑微出血的独立危险因素。且VEGF水平与CMBs数目明显正相关。因此，VEGF是脑梗死病人合并脑微出血的独立危险因素，是脑微出血重要的预测因子。诸多研究显示VEGF水平增高与血脑屏障破坏有非常密切的关系。高海拔区大鼠可致VEGF mRNA表达及VEGF活性明显增加，VEGF增加的幅度与血脑屏障的渗透率幅度一致，表明VEGF是高原暴露下通透性改变的重要原因[13]。成人骨髓干细胞通过血管内皮生长因子的表达促进血脑屏障通透性[14]。黏蛋白-1在小鼠缺血性卒中后参与血管内皮生长因子引起的血-脑屏障泄漏[15]。
关于VEGF诱导血脑屏障通透性增加的机制目前不完全确定。活体试验显示血管内皮生长因子和3，5-环磷酸对血脑屏障的渗透溶质时间的影响[16]。白血病细胞分泌的VEGF通过破坏中枢神经系统白血病紧密连接蛋白增加血脑屏障通透性[17]。脑损伤发生后血脑屏障破坏可能导致VEGF代偿性的增高，而代偿增高的VEGF是进一步加重血脑屏障的破坏还是反过来对血脑屏障起保护作用，还不得而知。Taylor研究 认为VEGF能保护糖尿病的实验模型血脑屏障功能障碍，树突棘损失和空间记忆障碍[18]。VEGF和血管生成素-1的协同表达增加血脑屏障的结构完整性和减少萎缩量-1的表达[19]。
血同型半胱氨酸是目前脑微出血研究的热点，有研究认为血同型半胱氨酸水平与CMBs明显相关[20]，将该血清标志物纳入本研究，并作为混杂因素纳入多因素Logistic逐步回归分析中。单因素分析显示在急性脑梗死微出血及无微出血两组间同型半胱氨酸有统计学意义(P=0.046)，但多因素Logistic逐步回归分析显示同型半胱氨酸与CMBs无明显关联。说明在本研究中血同型半胱氨酸水平不足以成为脑微出血的独立危险因素及预测因子。
本研究仍存在局限之处：由于本研究为单中心研究，研究样本相对有限，易造成测量偏倚；同时本研究为横断面研究，如能动态观察脑梗死恢复期脑微出血的变化，则更能校正脑梗死本身对微出血的影响。本研究证实，除年龄和高血压之外，血清VEGF也是急性脑梗死病人脑微出血的独立危险因素，可以作为急性脑梗死病人脑微出血的预测指标，为脑梗死的治疗及预后提供了重要的临床依据。
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(本文编辑王雅洁)
基金项目：国家自然科学基金(No.81272197)；深圳市科技创新委员会科技计划项目(No.JCYJ20150402095058880)
通讯作者：彭英，E-mail：2353352460@qq.com
中图分类号：R743.3R255.2
文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.006
文章编号：1672-1349(2016)13-1457-04
(收稿日期：2016-04-18)
The Predetermination of Plasma VEGF Level on Microbleeds in Patients with Acute Cerebral Infarction
Wang Qizhang，Li Jing，Liu Yong，Jiang Xu，Peng Ying
Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Shenzhen 518104， Guangdong，China Corresponding Author：Peng Ying(Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou， Guangdong，China)
Abstract：ObjectiveTo investigate the predictive role of serum vascular endothelial growth factor (VEGF) on acute cerebral infarction(ACI) patients with cerebral microbleeds.Methods Fifty-eight ACI patients with cerebral microbleeds and 82 ACI patients without cerebral microbleeds were included in this study.Blood sugar， blood lipid (triglyceride， cholesterol， high density lipoprotein， low density lipoprotein)， blood platelet count， serum homocysteine and serum VEGF were checked.Results Univariate analysis showed that age， hypertension， serum homocysteine and serum VEGF level in patients with cerebral infarction was closely related to CMBs.The VEGF level was correlated with cerebral infarction OCSP subtypes (P<0.05).There was significant positive correlation between the VEGF level and the number of CMBs.Adjustment with OCSP subtype， age， hypertension and other factors， logistic regression analysis showed that VEGF was the independent risk factors of cerebral microbleeds (r=2.33，95% CI：1.233 to 2.771，P=0.010).Conclusion The increase of serum VEGF is an independent risk factor for CMBs in patients with ACI， and the level of VEGF is correlated with the severity of CMBs.
Key words：cerebral infarction；cerebral microbleeds；vascular epithelial growth factor；OCSP
