依托咪酯联合舒芬太尼对心脏手术病人心搏出量及CO2蓄积量的影响

张 刚，张小龙

依托咪酯联合舒芬太尼对心脏手术病人心搏出量及CO2蓄积量的影响

张 刚，张小龙

目的 探讨依托咪酯联合舒芬太尼对心脏手术病人心搏出量及CO2蓄积量的影响。方法 选择我院心外科行体外循环(CPB)心脏直视手术病人54例，按随机数字表法分组，病人均于术前30 min肌肉注射盐酸吗啡0.1 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg，麻醉诱导为咪达唑仑0.1 mg/kg～0.2 mg/kg诱导入睡后，静脉注射丙泊酚1.0 mg/kg～2.mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg～0.20 mg/kg。对照组27例予以舒芬太尼麻醉，研究组27例予以依托咪酯联合舒芬太尼麻醉，记录并测定两组心搏出量、CO2蓄积量、血流动力学指标及血浆皮质醇水平。结果 与对照组比较，研究组主动脉开放后5 min(T3)时心搏出量较高，停机时(T4)时CO2浓度较低(P<0.05)；与麻醉前比较，对照组与研究组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均压(MAP)均下降(P<0.05)；与麻醉诱导前(T1)比较，T4时超氧化物歧化酶(SOD)水平较高(P<0.05)，与对照组比较，停机4 h(T5)时研究组丙二醛(MDA)水平显着提高，术后24 h血浆皮质醇较低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 采用依托咪酯联合舒芬太尼麻醉心脏手术病人可使心搏出量及CO2蓄积量快速恢复到正常水平，维持血流动力学指标稳定。

心脏手术；依托咪酯；舒芬太尼；心搏出量；CO2蓄积量；血流动力学指标

体外循环(CPB)心脏手术是目前外科治疗心脏疾病的主要方法，当病人行CPB时，大多病情严重，会出现不同程度的心功能损害，且术前伴有明显血流动力学改变，心脏功能均有不同程度受损[1-3]。此类心脏病对麻醉药物敏感，麻醉过程中易出现低血压，心肌缺氧及术后心律失常。因此，需要保护好心肌，维持血流动力学稳定，降低心肌耗氧量。舒芬太尼具有镇痛效能强、对心功能影响较小、血流动力学平稳，临床上常常使用舒芬太尼行术后病人自控静脉镇痛[4-6]。依托咪酯是一种短效、非巴比妥类静脉麻醉药[7]，其作用力强，注入人体内不到1 min，可起到理想效果。本研究探讨采用依托咪酯联合舒芬太尼用药对心脏手术病人心搏出量、CO2蓄积量、血流动力学指标及血浆皮质醇水平影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年4月—2014年8月于我院心内科行体外循环心脏直视手术病人54例，经我院伦理委员会审核通过，所有病人心功能Ⅱ级～Ⅲ级，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ级～Ⅲ级；48例病人为二尖瓣置换者，6例为二尖瓣置换加主动脉置换者。排除：肾上腺皮质功能不全；存在肝、造血功能严重疾病；脑器质性疾病及严重躯体疾病；对研究药物过敏病人。按随机数字表法分为对照组与研究组，对照组27例予以舒芬太尼麻醉，男13例，女14例，年龄34岁～57岁(48.21岁±6.88岁)；研究组27例予以依托咪酯联合舒芬太尼麻醉，男15例，女12例，年龄35岁～56岁(47.45岁±6.77岁)，两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病人或家属签署知情同意书，积极配合此次研究。

1.2 方法 术前30 min所有病人均肌肉注射苯巴比妥钠(哈药集团三精制药股份有限公司，国药准字H23021167)0.1 g、东莨菪碱(山东潍坊制药厂有限公司，国药准字H20058488)0.3 mg，麻醉诱导为咪达唑仑(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113433)0.1 mg/kg～0.2 mg/kg诱导入睡，静脉注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318)1.0mg/kg～2.0 mg/kg、维库溴铵(海南长安国际制药有限公司，国药准字H20084248)0.15 mg/kg～0.20 mg/kg。对照组加用舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)1 μg/kg～2 μg/kg；研究组在对照组基础上予以依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379)0.2 mg/kg～0.4 mg/kg，麻醉维持用丙泊酚6 mg/(kg·h)～10 mg/(kg·h)和维库溴铵0.10 mg/(kg·h)～0.15mg/(kg·h)。对照组继续予以舒芬太尼0.5 μg/(kg·h)～1.5 μg/(kg·h)，研究组继续予以依托咪酯0.6 mg/(kg·h)～0.9 mg/(kg·h)。由同一组手术人员完成手术，膜式氧合器由中国制造，体外循环机由德国制造，型号为StockertⅢ，复方氯化钠和血安定为主要预充液且加入500 mg甲泼尼龙。CPB采用低温，鼻咽温维持在30 ℃～34 ℃，血液流量2.2 L/(m2·min)～2.8 L/(m2·min)，血液稀释度为Hct20%～25%。心肌保护：经冠状动脉直接灌注4∶1高钾含血停搏液，每次20 min～30 min。MAP体外循环维持50 mmHg～60 mmHg，复温后，以1 μg/(kg·min)～3 μg/(kg·min)多巴胺维持平均压(MAP)正常水平。转机前，予以肝素3 mg/kg，需保证全血凝固时间(ACT)>600 s，电解质、ACT及血气需30 min/次监测，出现紊乱需及时纠正。停机后中和肝素，比例为鱼精蛋白∶肝素为1.5∶1。手术完成后均送入心胸外科ICU。

1.3 观测指标

1.3.1 心搏出量、CO2蓄积量及脂质过氧化指标超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA) 由专业人员抽取抗凝静脉血2 mL，MDA测定采用硫代巴比妥酸法，SOD测定采用黄嘌呤氧化法，并测定心搏出量及CO2蓄积量。测定时间：麻醉诱导前(T1)、气管插管后(T2)、主动脉开放后5 min(T3)、停机时(T4)、停机4 h(T5)和术后24 h(T6)[8]。

1.3.2 血流动力学指标 血流动力学指标收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均压(MAP)、心率(HR)和中心静脉压(CVP)分别于麻醉前、诱导后1 min、气管插管后5 min、切皮后1 min、切皮后5 min、劈胸骨后1 min、劈胸骨后5 min、CPB前、CPB主动脉阻断前、CPB主动脉开放后5 min、停机时、手术结束时和术后24 h监测及记录[9]。

1.3.3 血浆皮质醇检测 由专业人员分别于麻醉前和手术后24 h 抽取抗凝静脉血1 mL，血浆皮质醇测定采用电化学方法。

2 结 果

2.1 两组病人心搏出量及CO2蓄积量水平比较 两组病人心搏出量均先降低后增高，CO2浓度先增高后降低，与对照组比较，研究组T3时心搏出量较高，T4时CO2浓度较低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人心搏出量及CO2蓄积量水平比较±s)

2.2 两组病人血流动力学指标比较 两组病人血压均不同程度下降，与麻醉前比较，诱导后1 min，对照组与研究组SBP、DBP和MAP标注中文均下降，差异有统计意义(P<0.05)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。劈胸骨后5 min时，两组间SBP比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，研究组CPB前升高SBP较多，差异有统计学意义(P<0.05)。与麻醉前比较，切皮1 min、5 min时，两组病人心率均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与麻醉前比较，劈胸骨1 min对照组病人心率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。主动脉阻断前中心静脉压(CVP)变化显着，但由于手术操作及体外循环影响，差异无统计学意义。详见表2。

表2 两组病人血流动力学指标比较±s)

2.3 两组病人SOD和MDA水平比较 两组病人SOD水平逐渐升高，与T1比较T4时水平较高，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人MDA水平逐渐升高，T5时均达峰值，且研究组MDA水平显着高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人SOD和MDA水平比较

2.4 两组病人血浆皮质醇水平比较 与术前比较，对照组病人术后24 h血浆皮质醇水平升高，研究组病人术后24 h血浆皮质醇水平维持不变，研究组病人术后24 h血浆皮质醇显着低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人血浆皮质醇水平比较±s) nmol/L

3 讨 论

CPB心脏直视手术创伤大，麻醉、手术中气管插管、切皮、纵劈胸骨、游离大血管、体外循环等损伤刺激强烈[3，10]。强烈刺激会影响循环系统的正常功能，产生内脏缺氧，因此手术麻醉药物选择是关键。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，易透过血脑屏障，与阿片μ受体亲和力高，镇痛效果是芬太尼的7倍～10倍[11-12]。依托咪酯具有稳定血流动力学，麻醉后能增加心脏指数、降低冠状血管及周围血管阻力，无明显药物毒性且不发生呼吸抑制，有利于心血管储备功能，为病人心肌供氧。

依托咪酯与舒芬太尼均能抑制心血管及自主神经功能，但舒芬太尼抑制强度较大，而依托咪酯对血流动力学影响较轻微。手术及CPB过程刺激量较大，会产生强烈的心理应激反应[13]，对病人血压和心率产生较大影响，在劈胸骨和CPB前等特殊时点波动尤为显着。本研究结果显示，两组病人血流动力学指标切皮时波动较小。与对照组比较，研究组劈胸骨至CPB前SBP波动较小，水平较为平稳，在CPB过程研究组血流动力学指标波动也较为平稳。结果说明，依托咪酯联合舒芬太尼作为心脏手术术中维持的静脉全麻药，具有较强的镇静效果，对循环系统影响轻微。

与麻醉前比较，对照组术后24 h血浆皮质醇升高明显，研究组术后24 h血浆皮质醇保持原有水平，这可能与依托咪酯对病人围术期肾上腺皮质功能有不同程度的抑制作用有关[14]。本研究显示，术中使用依托咪酯联合舒芬太尼麻醉镇静，可维持病人血皮质醇水平，轻度抑制肾上腺皮质功能。这说明，依托咪酯联合舒芬太尼于无肾上腺功能减退的病人进行麻醉诱导和维持，合理补充糖皮质激素对病人无不良影响。

综上所述，本研究采用依托咪酯联合舒芬太尼麻醉心脏手术病人，可使心搏出量及CO2蓄积量快速恢复到正常水平，维持血流动力学指标稳定。

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(本文编辑薛妮)

山西省心血管病医院(太原 030001)，E-mail：liaoyants@163.com

引用信息：张刚，张小龙.依托咪酯联合舒芬太尼对心脏手术病人心搏出量及CO2蓄积量的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(23)：2808-2811.

R645.2 R285.6

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.028

1672-1349(2016)23-2808-04

2016-05-21)