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急性心肌梗死是危害人类健康的急危重症疾病之一。直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的最有效再灌注治疗方法，直接PCI术可获得理想的梗死相关冠脉开通率，更快挽救濒死心肌细胞，从而改善病人预后。随着介入诊疗技术的广泛应用，含碘造影剂在临床中的使用越来越多，其合理选择与安全使用也日益受到关注。造影剂肾病(CIN)是实施心脏导管术中使用碘化造影剂后一种常见且严重的并发症。特别是在合并有肾功能不全、高龄、糖尿病、容量不足等高危因素的病人中，CIN 发生率可明显升高达20%～50%[1]。目前关于低渗与等渗造影剂术后对肾功能的影响国内外不同的临床试验所得结果不一。CIN的发生不仅延长STEMI病人住院时间，增加病死率，还不利于临床预后，因此，CIN已成为临床工作中不可忽视的问题。水化是降低造影剂肾病的有效措施，但STEMI病人行直接PCI术前水化时间有限，可能更易导致肾功能损害。目前关于老年STEMI病人实施直接PCI术时等渗或低渗造影剂的选择对介入治疗效果及预后影响国内外鲜有报道。本研究旨在探讨等渗造影剂碘克沙醇和低渗造影剂碘海醇对老年STEMI病人直接PCI术后肾功能和短期预后的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2010年10月—2016年1月在山西省心血管病医院确诊为初发STEMI，并于症状发生12 h内成功接受直接PCI术治疗的病人566例，其中男382例(67.49%)，女184例(32.51%)。年龄65岁～85岁，随机分为碘克沙醇组(商品名：威视派克，上海通用电气药业有限公司)292例和碘海醇组(商品名：欧乃派克，上海通用电气药业有限公司)274例。入选标准：STEMI的诊断参照2010年中国急性STEMI诊断和治疗指南[2]。STEMI病人的发病均在12 h之内，并行急诊冠状动脉造影及直接PCI治疗。排除标准：心源性休克、既往心肌梗死、既往行PCI术史、冠状动脉旁路移植术史、严重心功能不全(左室射血分数<40%)、严重肝肾功能异常、恶性肿瘤、结缔组织病、急慢性感染、甲状腺疾病、3个月内有外伤及手术史。
记录所有研究对象年龄、性别、吸烟、合并高血压、用药等临床资料。记录研究对象术后即刻TIMI 3级血流、血压和心率，术后24 h、48 h、72 h和5 d的实验室血肌酐(Cr)，梗死相关冠脉情况。
1.2 方法
1.2.1 PCI围术期用药 PCI术前给予阿司匹林300 mg(拜耳医药保健有限公司)、氯吡格雷600 mg(杭州赛诺菲制药有限公司)或替格瑞洛180 mg(阿斯利康制药有限公司)、瑞舒伐他汀10 mg(阿斯利康制药有限公司)或阿托伐他汀20 mg(辉瑞制药有限公司)口服，普通肝素80 U/kg～100 U/kg鞘管内注入。术中根据病情、冠脉病变及血栓情况酌情应用替罗非班、血管活性药物及吗啡。PCI术后继续静脉泵入普通肝素(12～15)U/(kg·h) 共 24 h，维持ACT200 s～250 s，口服阿司匹林100 mg 1次/日，氯吡格雷75 mg 1次/日或替格瑞洛90 mg 2次/日。并根据病情使用血管活性药、他汀类、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂及钙拮抗剂等。
1.2.2 冠状动脉造影及PCI术治疗方法 冠状动脉造影按常规方法进行，PCI术适应证参考2010年中国急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[2]，且均治疗梗死相关动脉，PCI术成功的标准为靶病变血管原有闭塞或严重狭窄消失，残余狭窄<20%。
1.2.3 造影剂肾病定义 应用造影剂后48 h内，血清肌酐绝对值升高0.5 mg/dL，或比基础值升高25%[3]。
1.2.4 随访预后 术后30 d随访主要终点事件，包括死亡、急性及亚急性血栓、急诊再次PCI术、卒中及TIMI大出血；不良心血管事件(MACE)，指死亡、急性/亚急性血栓、急诊再次PCI术、卒中和TIMI大出血的复合终点事件发生率。
2 结 果
2.1 两组临床资料比较 碘克沙醇组和碘海醇组在年龄、性别、吸烟、合并高血压、心率、血压、血脂、血肌酐、合并用药及造影剂使用量等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组临床资料比较
2.2 两组梗死相关血管比较 碘克沙醇组和碘海醇组相比，干预的梗死相关血管比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。
表2 两组梗死相关血管比较 例(%)
2.3 两组PCI术后即刻临床结果比较 PCI术后即刻碘克沙醇组和碘海醇组TIMI3级血流比例分别为95.21%和94.89%，差异无统计学意义(P>0.05)。但PCI术后碘海醇组收缩压和舒张压水平与碘克沙醇组相比显着下降，差异有统计学意义(P<0.05)；碘海醇组PCI术后心率(63.4±13.9) 次/min，与碘克沙醇组(81.6±16.4)次/min相比下降，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 两组直接PCI术前及术后即刻临床结果比较
2.4 两组直接PCI术前及术后不同时间点Cr水平比较 两组病人术后72 h Cr水平均升高，但碘海醇组PCI术后24 h、48 h及72 h血清Cr水平显着高于碘克沙醇组，差异有统计学意义(P<0.05)；PCI后5 d血清Cr水平均下降，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。
μmol/L
2.5 两组造影剂肾病的发生率 碘克沙醇组CIN发生率为9.59%(28例)，碘海醇组CIN发生率为13.5%(37例)，两组CIN发生率比较，差异有统计学意义(P<0.001)。
2.6 两组直接PCI术后30 d终点事件比较 碘克沙醇组和碘海醇组相比，PCI术后30 d两组的死亡、急性及亚急性血栓、急诊再次PCI术、卒中及TIMI大出血发生比例及MACE发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。
表5 两组PCI术后30 d终点事件比较 例(%)
3 讨 论
随着介入诊疗技术的广泛应用，含碘造影剂的使用亦越来越广泛，CIN 也日益成为临床工作者关注的焦点。CIN 的发病可能是多因素共同参与的结果，其最主要发生机制为造影剂所致肾小管缺血缺氧性损伤，这与造影剂本身的渗透压、黏滞度和离子组成等理化性质密切相关[4]。目前，临床常用的有低渗造影剂(如碘普罗胺和碘海醇)和等渗造影剂(碘克沙醇)等。我国专家在心血管疾病临床应用专家共识(2012)中提出[5]，对原有慢性肾功能不全病人行冠状动脉造影或介入治疗时，仍不明确推荐优先选择何种含碘对比剂。关于低渗造影剂和等渗造影剂优劣性的临床研究一直存在争议，可能与不同研究选取的低渗造影剂类型不同有关。例如一些研究表明对肾功能不全病人等渗造影剂碘克沙醇与低渗造影剂碘帕醇的肾功能安全性相似[6- 7]，而另一些研究表明等渗造影剂碘克沙醇较低渗造影剂碘海醇和显影葡胺肾毒性更低[8-9]。国外最新一项关于等渗造影剂和低渗造影剂对肾功能安全性影响大型荟萃分析[10]，纳入42项临床试验，包括10 048 例病人，观察使用等渗造影剂碘克沙醇与低渗造影剂碘海醇、碘帕醇、碘普罗胺等共7种含碘造影剂对肾脏功能安全性的影响，结果显示等渗造影剂碘克沙醇和低渗造影剂碘美普尔、碘佛醇、碘帕醇具有相似肾功能安全性，而低渗造影剂碘海醇和碘克酸的肾功能安全性较低，低渗造影剂碘普罗胺的肾功能安全性仍需要进一步的研究数据来探讨。这一研究充分明确了不同类型造影剂的肾功能安全性。
本研究发现对于行急诊PCI术的老年STEMI病人，PCI术后低渗造影剂碘海醇组肌酐水平升高显着高于等渗造影剂碘克沙醇组(P<0.001)，并且碘海醇组的CIN发生率明显高于碘克沙醇组，表明老年STEMI病人急诊行介入术时选用碘克沙醇较碘海醇肾功能安全性更好，与以往研究结果一致[8-10]。PCI术后Cr水平升高是术后30 d发生MACE的独立危险因素[11]。ACS病人PCI术后发生CIN病人较未发生CIN病人具有更高的心血管事件和死亡发生率，表明CIN是PCI术后心血管事件和死亡独立预测因子[12-13]。最近研究表明CIN与急性心肌梗死择期PCI术后短期和长期预后密切相关[14]。本研究随访结果显示，直接PCI术中使用等渗造影剂碘克沙醇组老年STEMI病人的30 d MACE事件发生率低于渗造影剂碘海醇组，但差异无统计学意义，可能与研究样本量少、观察时间短有关，下一步需要加大样本量并延长随访时间进行研究。另外，本研究还发现直接PCI术的STEMI病人低渗造影剂碘海醇组收缩压及舒张压较碘克沙醇组下降，心率减慢。造影剂对周围血管有扩张作用，可一过性地降低周围血管阻力，从而使血压下降；同时对窦房结可产生抑制作用，引起心率减慢，可能诱发各种心律失常。等渗造影剂碘克沙醇的渗透压与血浆渗透压相当，从生理学角度分析，它对血管内皮、红细胞、血小板均有很好的保护作用，其电生理效应也较小， 保持了电解质平衡，可能更有利于老年STEMI病人PCI术后恢复[15]。
在临床实践中老年STEMI病人行直接PCI术之前预防性水化时间有限，且血流动力学不稳定，肾动脉灌注不足，使用造影剂后可能更易导致急性肾损伤的发生。本研究表明对于行直接PCI术的老年STEMI病人等渗造影剂碘克沙醇较低渗造影剂碘海醇具有更好的肾功能安全性，因此对于STEMI病人急诊PCI术选择等渗造影剂碘克沙醇可能更为合理、安全。
