冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病，是指冠状动脉发生粥样硬化所引起的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病是临床最常见的心血管疾病，也是病人入院率和死亡率较高的一类疾病。中医学对冠心病的病名、病因病机及其治法都有比较成功的临床疗效，许多医家认为冠心病“不离于心，不止于心”。笔者试从中医“三焦气化”的角度探讨冠心病的中医病机。
1 中医学对冠心病的认识
中医学文献中并没有冠心病这一病名，从其临床表现上属于中医的“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。“心痛”一词最早见于《山海经·西山经》曰：“其草有萆荔，状如乌韭，而生于石上，亦缘木而生，食之已心痛”，是中医学中关于心痛的最早记载[1]。秦汉时期的文献中，多篇论及“心痛”。 到了汉代·张仲景《金匮要略》才正式提出“胸痹”这一病名。而“胸痹”的临床症状最早见于《内经》，《灵枢·五邪》中指出“邪在心，则病邪心痛”，《素问·脏气法时论》说“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，鹰背肩胛间痛，两臂内痛”。 本病的病因病机在历代医籍中也均有论述，《素问·痹论》曰： “心痹者，脉不通”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》为胸痹心痛病机进行了阐述，“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”[2]； “阳微阴弦”是本病病因病机的总纲。“阳微”指寸脉微，寸脉在上，主上焦，寸为阳，寸脉微，知其为上焦阳虚；即正虚为本，“阴弦”指尺脉弦，尺脉在下，主下焦，尺为阴，尺脉弦，知其下焦阴寒气盛；即阴邪干犯为标，“阳微阴弦”高度概括了胸痹心痛的病因病机，故其根木病因病机为“责其极虚”“所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，就是说在其上焦阳气极虚的情况下，阴寒之邪乘上焦之虚而发胸痹心痛，如果只虚而无实邪，亦不会发生疼痛，疼痛是由于邪盛痹阻胸阳心脉，不通则痛。所以该病在临床上绝大多数表现为虚实夹杂、本虚标实之证。即由于上焦阳虚，阴寒之邪易扰，胸阳痹阻，则胸痹而痛，而本虚标实则是病机的关键。本虚是该病的病理基础。关于对标实的论述，大体是寒凝、气滞、血瘀、痰阻等因素。《素问·至真要大论》“寒淫所胜，血变脉中……民病厥心痛”，又如《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。说明了由于寒邪入侵，气血运行不畅，凝滞脉中，心脉痹阻而发为心痛。《证因脉治》中有云：“胸痹之因……痰凝血滞”。 近代岳美中也说：“年高者，代谢失调……血行缓慢瘀滞，易成痰浊、血瘀”。气为血之帅，血为气之母。维持气机的正常功能需要靠血的濡养；而血在脉中运行，又有赖于气的推动。如气虚无力运血或气机郁滞，血行阻滞，痹阻心脉，则发生胸痹心痛。寒凝、痰瘀、气滞之间的相互影响，导致痰浊内生，气滞血瘀，心脉痹阻，气血运行不畅，不能濡养于心，故发生胸痹心痛。而现代医家对待冠心病的病因病机的看法也是百家争鸣。蒲辅周认为胸痹者多虚，虚证的病人多于实证[3]。病因是心气血不足，病位在心。汪慰寒认为，本虚标实是胸痹的病机核心[4]。邓铁涛认为胸痹的邪实，不外乎气滞、痰阻、血瘀、寒凝、食积，而从中医病机理论分析，这些都属于内生之邪的范畴，为继发的第二病理因素[5]。邓铁涛还认为“五脏相通，心脾相关”。 由于滋阴派”创始人朱丹溪首创六郁学说认为，即 “气火痰食湿血(瘀)”[5]。方居正则认为胸痹的发病都与“气火痰食湿血(瘀)”这六郁有着密切的关系，尤其与气血痰之间有着密切的联系[6]。任继学认为：病虽在心，但不能唯知治心，要从中医的整体观出发，治病求因，推求致病之源，方是治病的根本之道[7]。路志正善调脾胃以治疗胸痹，路志正认为冠心病的重要基础病机就是脾胃失调[8]。许多医家认为“五脏六腑皆令人胸痹心痛，非独心也”，故本病病位虽然在心、却与肝、肾、脾、胃等脏腑有着密切相关。总结历代医家关于胸痹心痛的理论，认为其发生多与寒邪侵袭、饮食失调、痰瘀阻滞、热结、七情内伤及年迈体虚等因素有关。主要病机虚实夹杂，在病情的发展及其变化的过程中，病机转化可因虚致实，亦可因实致虚。
2 关于三焦气化说
“三焦”“气化”之名首见于《内经》，而“三焦气化说”明确记载于明清时期文献。历代医家对此的研究与探讨莫衷一是，各有说辞。
2.1 关于“三焦” 历代医家均对三焦进行过探讨，仁者见仁，智者见智。三焦的概念，综合《灵枢》《素问》三焦概念可以从以下三个方面进行理解：一是《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”[9]二是对上焦、中焦、下焦的总称；三是指在病理方面，多以下焦代替三焦整体功能的失调。《黄帝内经》中认为三焦为“十二官之一”，即六腑之一，《素问·灵兰秘典论》曰： “三焦者，决渎之官，水道出焉。”[10]《难经》对三焦的功能进行了描述，如《难经·三十一难》： “三焦者，水谷之道路，气之所始终也”[9]，说明了三焦同脾胃运化之间的关系。《难经·三十一难》： “上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主纳而不出； 中焦者，在胃中脘，不上不下主腐熟水谷； 下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不主纳，以传导也”。这表明文献对三焦的位置和功能也有叙述，《难经·二十五难》说：“心主与三焦为表里，俱有名而无形”，其中提到“有名而无形”， “有名”是说三焦是有部位和功能，但是它的形质是看不见的，所以称为“无形”。纵观历代医家对三焦的认识是百花齐放，对当今中医学对三焦气化的研究与发展有着深刻的影响。
2.2 关于“气化” 在《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”后世医家都用此来说明气在津液转化为尿液过程中的作用。气化是精、津、液化生的动力。唐代王冰再次注“气化则出焉”时提及津液代谢是肺、脾、肾三脏的功能，并强调“肾”的气化是关键[11]。宋元时期，气化论进一步发展。李东垣创脾胃元气说，尤其重视脾胃升发作用对气化的重要意义， 明代命门学说的形成促进了气化学说的发展。古代医家对气化的理解大多推崇《内经》，多据自然界气候的物化现象类比气化在人体脏腑生理功能中的作用，并认为“气化”贯穿人体生命活动的始终，也为“三焦气化”奠定了基础。
2.3 关于“三焦气化” 三焦与气化之间的关系在《内经》中早有阐述，但是只局限于与下焦的关系。赵献可认识到小便的排泄是一个由上、中、下三焦，肺、脾、肾多脏共同完成的过程，率先提出“三焦气化”之说[12]。从明清时期有了“三焦气化说”之后，在《医学衷中参西录》中张锡纯进一步指出： “人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”，在脏腑功能的正常发挥中三焦气化起到了举足轻重的作用。在三焦气化的作用下，脏腑功能正常，这样才能确保气、血、津液升降出入通畅，人体才会健康。
3 三焦气化与冠心病的关系
3.1 从三焦气化角度谈冠心病的病机 冠心病的主要病位在心，心主血脉，心血的正常运行离不开心气的充沛、血液的充盈和脉管的通利。《灵枢经·经脉》云： “三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……布膻中，散落心包，下膈，循属三焦”，可见三焦布气于心包络，三焦气化与心气气化不可分割。三焦主持全身气化，也是气血津液运行的通道，所以一旦三焦中任何一个脏(腑)气化功能异常，或是气血津液升降出入运行不畅，就会产生血瘀、痰浊、气滞等病理因素，导致三焦气化失司，气机升降不通，气血津液运行不畅，最终会导致经脉闭塞不通，血液运行失调，心血不能濡养心脏，心脏组织灌注不足，会出现心胸憋闷疼痛、唇舌青紫、脉涩的临床表现。因此，总结归纳三焦气化角度论冠心病中医病机为三焦气化失司，气血津液运行不畅，“奉心化赤而为血”，气血生化不足，血虚不足濡养心脏，气虚则无力推动血液运行，三焦气化失司，气机的升降出入异常，心藏血脉之气，心动则血行诸经，心脉阻滞；最终导致心失所养，不荣则痛，脉络痹阻，不通则痛。
3.2 三焦气化失司与冠心病发病的相关性 在《灵枢·营卫生会》曰： “上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。“上焦”是指胸中，包括心与肺及其功能，人体三焦之气化，依靠心肺之阳气以宣通。心和肺都隶属于上焦，经脉相同，心为君主之官，主血脉；肺主气主治节，朝百脉；血液的正常运行离不开气的推动，而气的正常输布也需要血为载体运行。再者，肺气不仅有助心行血的作用，还参与宗气的生成以“贯心脉”，心与肺在生理及其病理上的关系是密不可分的。如果感受外邪，肺为华盖，上先受之，肺失肃降，通调水道的功能受到影响，会产生痰饮、瘀血等病理产物；亦或是素体肺虚，生成宗气不足以“贯心脉”，气血运行无力，瘀阻脉络影响心血的正常运行，也会出现胸闷、痛、脉涩等冠心病初期的表现。
“中焦”主要指脾胃及其功能。脾与胃同属中焦，以膜相连，足太阴经属胃络脾，足阳明经属胃络脾，二者构成相互表里的配合关系。脾胃是后天之根本，气血化生之源泉，气机升降之枢。脾胃之气即中气。张锡纯认为，中气为和降水火之机括，三焦气化之枢纽。脾与胃之间一运一纳的功能协调才会使水谷纳运相得、气机升降相因、阴阳燥湿相济，才能完成饮食物的受纳、消化及其水谷精微的吸收、转输，确保中焦气机通畅，气血化生充足，气血阴阳调和。脾易湿，得胃阳以制之；胃易燥，得脾阴以制之。中焦脾胃之间的阴阳燥湿相济，才能保证气机纳运、升降的协调。脾胃阴阳燥湿异常，气机运行不畅，水谷精微不能完全被运化输布，膏堆积体内成为膏浊，聚湿成痰，导致痰饮，血瘀等病理产物的出现，导致经脉痹阻，气血运行失常；《黄帝内经》指出：“脾足太阴之脉……其之者，复从胃，别上膈，注心中”，脾胃化生气血亏虚不畅，血不充，不能濡养心脏，心脏气血灌注不足，也会出现胸闷、痛及唇紫暗等表现。所以中焦气化失司也是引起冠心病的基础病机。
“下焦”的生理功能主要体现在肾脏，肾脏的生理功能与冠心病的发病也有着密不可分的关系。张景岳称：“心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精”“五脏之伤，穷必及肾”[13]，久病的病人最终必将累及肾虚。而肾气是三焦气化的原动力。如今老年人是冠心病的高发人群，高龄久病的病人肾气虚衰，心无肾阴的滋润则火炽；肾为命火，命火秘藏，则心阳充足，若肾阳不足，则心气心阳亦不足，心肾不交。由于久病肾虚，易感受寒邪，寒邪侵袭，致寒凝经脉；而下焦肾阳又能温脾阳，运化水谷，水谷精微与肺中清气结合成宗气，通过三焦气化散布到五脏六腑，濡养五脏六腑、四肢百骸、经络皮部。而肾气亏虚的病人，气机运化不畅，无法濡养五脏六腑；下焦有主水液之所出的功能，肾气亏虚，调节机体的水液代谢功能也发生异常，均可产生血瘀、痰浊、气滞、寒凝等病理变化，瘀阻心脉，心脉不通，也是发生冠心病的病机。
4 总 结
三焦气化功能的正常运行，依赖于各个脏腑的共同协调发展，否则三焦气化升降失司，都会引起冠心病“不通则通”“不荣则通”等本虚标实的病机。
在冠心病治疗过程中，虽然强调辨证论治，但无论临床上从心论治、从脾胃治、从肾论治、从瘀论治、从痰论治、从火毒论治等治疗方向，都是三焦气化功能异常的某一环节的论述与侧重。人是一个有机整体，无论上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾中的任何一个脏(腑)气化功能出现异常，都会导致气血津液通道不畅，化生、运行、输布异常，血瘀、痰浊、水饮、浊毒等病理产物随之而生。只有三焦气化功能正常，气机升降通畅，气血运行无阻，才会使身体处于阴阳调顺、气血调和的最佳状态。所以，从三焦气化的角度阐述冠心病的中医病机，三焦气化是中医学重要的理论之一。
