近年来随着人们生活节奏的不断加快，精神压力也越来越大，使血压、心率、心排血量、脏器血流量等循环要素发生变化，对高血压的发病、经过、预后产生极大影响[1]。因此，对高血压病人进行精神护理的重要性日益升高，如何合理地使用抗焦虑抑郁药，对于高血压的治疗非常重要。坦度螺酮是我国首个在抗焦虑作用基础上兼具抗抑郁作用的5-羟色胺激动剂，是适于高血压病人治疗的药物[2]。研究表明，高血压病人是焦虑抑郁的高发人群。伴焦虑抑郁的高血压病人夜间血压下降不明显，以非杓型血压昼夜节律多见[3]。血压受心脏每搏输出量、心率、外周阻力等多种因素的影响，且随着这些因素的变化而波动。在多数情况下，这种变化呈现一定的节律。因其节律周期大约为24 h，故称之为昼夜节律[4]。本研究旨在通过检测枸橼酸坦度螺酮对血压(BP)、内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)及一氧化氮合酶(eNOS)水平及其昼夜节律的影响，分析枸橼酸坦度螺酮对血管内皮功能的影响，进而为枸橼酸坦度螺酮更好地应用于临床提供证据。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2017年1月—2017年12月伴有焦虑抑郁情绪，且汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分≥20分，汉密尔顿焦虑量(HAMA)表≥14分的高血压病人30例为研究组，同时选择同期的焦虑抑郁高血压病人30例作为对照组。所有病人均符合《中国高血压防治指南2010》[5]诊断标准。对照组：男14例，女16例；年龄30～67(39.8±6.7)岁。研究组：男15例，女15例；年龄31～68(39.9±7.0)岁。两组病人在性别、平均年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 排除标准 不符合高血压诊断标准的病人；近期服用抗抑郁、抗焦虑等药物治疗的病人；有严重肝肾功能障碍的病人；对本研究药物过敏的病人；妊娠期或者哺乳期的病人；有精神障碍疾病的病人。
1.3 方法 对照组病人口服盐酸帕罗西汀片(浙江江华海药业股份有限公司，批号：161225)，初始剂量为20 mg/d，每周以10 mg递增，最大剂量为40 mg/d。连续服用4周。
研究组病人口服枸橼酸坦度螺酮片(大日本住友制药株式会社茨木工厂生产，批号：021116)治疗，先由小剂量开始，在前2周，口服剂量为每次10 mg，3次/日，饭后服用。第3周开始，每次剂量增加至20 mg，3次/日。
1.4 观察指标
1.4.1 两组HAMA、HAMD评分判定[7]HAMA、HAMD评分分别有14个项目，各个条目按照0～4分，总分越高症状越严重。
1.4.2 疗效判定标准[6]显效：治疗后HAMA、HAMD减分率≥75% ；有效：治疗后HAMA、HAMD减分率在50%～<75%；无效：治疗后HAMA、HAMD减分率<50%。
1.4.3 内皮生化标志物指标的测定 在药物治疗前和第4周后，清晨空腹采集肘正中静脉血5 mL置于促凝剂+分离胶黄管内，3 000 r/min离心机中离心5 min，-20 ℃冰箱中保存备用。采用ELISA测定ET-1、NO、eNOS，按照各自试剂盒说明书进行操作。
1.4.4 血压测定 分别于给药前及给药后4周，采用动态血压监测仪器测定24 h血压。
2 结 果
2.1 两组治疗效果比较 对照组临床治疗有效率为70.00%，研究组为90.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1两组临床治疗效果比较 例( %)
注：两组总有效率比较，P<0.05
2.2 两组治疗前后HAMA、HAMD评分比较 治疗前两组病人HAMD、HAMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组HAMD、HAMA评分均较治疗前降低，且研究组降低程度比对照组显着，两组评分值差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2两组HAMA、HAMD评分变化比较(±s) 分
与本组治疗前比较，1)P<0.05
2.3 两组ET-1、NO、eNOS指标变化比较 治疗前ET-1、NO及eNOS变化差异无统计学意义，治疗4周后NO、eNOS水平逐渐升高，ET-1水平逐渐下降，研究组指标变化更加显着，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3两组ET-1、NO、eNOS指标变化比较(±s)
与本组治疗前比较，1)P<0.05
2.4 研究组血压昼夜节律性变化 非杓型高血压病人的收缩压和舒张压均呈昼夜节律性变化，白昼血压高于夜间，呈“双峰一谷”现象。收缩压两峰值在10：00[(152.20±3.14)mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]和[18：00(153.78±2.52)mmHg，谷值在02：00(140.02±6.30)mmHg]，峰值与谷值血压比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
3 讨 论
人体各系统的生理活动均具有明显的节律现象，依照节律的周期长短可分为3种类型：①近日节律，节律周期接近24 h；②超日节律，节律周期明显短于24 h；③亚日节律，节律周期显着长于24 h。在人类最为常见的是近日节律，心血管系统的多数生理与病理现象均属此类。心脑血管疾病的发生具有明显的昼夜节律，心肌梗死、心脏猝死、室性心律失常及脑卒中等都于清晨高发而夜间发病率最低。NO、ET-1等的水平或活性均呈现典型的昼夜节律。人体血压的昼夜节律性在很大程度上取决于上述物质的时间生物学特征。有研究表明，血压昼夜节律紊乱，是导致靶器官损害的重要因素，非杓型血压病人心肌肥厚、脑血管硬化等器质性损害较勺型血压者明显加重。血压昼夜节律消失是独立于血压水平之外的心脑血管病的预测因素[8]。故在高血压的临床治疗中，如何恢复或维持血压的正常昼夜节律，是目前研究的热点。
研究表明，高血压病人是焦虑、抑郁的高发人群[9]。自主神经系统在高血压的发病机制中的影响不容忽视。合并焦虑抑郁的高血压病人多存在较严重的自主神经功能紊乱，夜间血压下降不明显，血压昼夜节律非勺型多见，其原因可能为：①焦虑、抑郁情绪可引起自主神经系统功能紊乱，交感神经系统活动功能亢进[10]，导致心率增快，心肌收缩力加强和心排血量增加；另外作用于血管受体可使小动脉收缩，外周阻力增加，从而引起血压上升；②焦虑、抑郁情绪病人多伴有睡眠障碍，表现为入睡困难、易惊醒、失眠、早醒，引起心血管系统功能失常，表现为胸闷、心悸、呼吸困难，从而可导致血压升高。但焦虑、抑郁情绪是否加重高血压病人血压正常昼夜节律消失及其机制是什么，仍值得进一步研究。
坦度螺酮是在抗焦虑作用基础上兼具抗抑郁作用的我国首个5羟色胺激动剂[11]。坦度螺酮是适于日常生活中高血压病人治疗的药物。抗焦虑抑郁剂舍曲林可提高降压疗效，改善血压昼夜节律，但关于枸橼酸坦度螺酮对血压昼夜节律影响的研究尚很少。本研究结果显示，采用枸橼酸坦度螺酮治疗非杓型高血压病人的收缩压和舒张压均呈昼夜节律性变化，白昼血压高于夜间，呈“双峰一谷”现象。收缩压两峰值在10：00[(152.20±3.14)mmHg]和18：00[(153.78±2.52)mmHg]，谷值在02：00[(140.02±6.30)mmHg]，峰值与谷值血压差异具有统计学意义(P<0.05)。因此，对于呈非杓型血压节律模式的高血压病人，于夜间休息期间服用药物，可以获得较好的降压效果，同时可以纠正异常的血压节律，达到最佳的治疗效果[12]。
在高血压治疗方面需积极进行生活方式的强化干预，配以合理的降压药物，积极治疗并存疾病，并对高血压病人进行精神护理[13]，及时给予抗焦虑抑郁药物治疗，在降压的同时力争恢复其正常的昼夜节律，以更好地降低发生心脑血管病的风险，改善其长期预后。
