自拟解郁活血养心汤联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗心血管疾病焦虑、抑郁的临床疗效

张二箭，田福利，范俊玲，张芝兰

相关研究显示，心血管疾病病人多存在焦虑、抑郁等心理问题，心理问题同时又影响心血管疾病的发生、发展及预后，二者共患率较高。临床上单纯治疗心血管疾病疗效不佳，影响疾病的转归，需焦虑、抑郁与心血管疾病同治才能取得满意疗效[1-2]。现代西医药物治疗心血管疾病焦虑、抑郁，疗效确切，但多伴有不同程度的毒副作用、成瘾性及疗程长、易复发、价格昂贵、病人依从性差等诸多缺点，不能作为治疗心血管疾病焦虑、抑郁状态的常规药物长期使用，中医药在改善心血管疾病焦虑、抑郁症状方面已取得了较好的疗效[3-4]。本研究观察自拟解郁活血养心汤联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗心血管疾病焦虑、抑郁状态的临床疗效及安全性，为临床治疗提供一定的参考价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年12月我院收治的心血管内科住院病人，遵照赫尔辛基宣言获得医院伦理委员会批准，病人知情同意后，应用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[5]、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[5]进行焦虑、抑郁评定，并参照2007年中华医学会心血管病学分会及《中华心血管病杂志》编辑委员会制定的指南[6]和《中药新药临床研究指导原则》[7]进行临床症状、中医证候积分量化评定。将HAMA≥14分和(或)HAMD≥17分[8]的60例病人按住院顺序随机分为治疗组和对照组，各30例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 符合冠心病、高血压、心律失常、心脏神经官能症等心血管疾病诊断标准[9]和《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(CCMD-3)情感性精神障碍诊断标准[10]：存在恐惧心理，恐惧的对象多为未明确且持续性的对象或固定内容；存在运动性不安或自主神经症状；以上症状未采用镇静剂治疗或给予安慰剂治疗；与精神症状相关的诊断标准符合。

1.2.2 排除标准 合并颈椎病、甲状腺疾病、脑血管疾病、严重肝肾功能不全、认知和感觉性运动性语言障碍、昏迷、生命垂危等疾病。

1.3 治疗方法 两组均常规给予抗凝、抗血小板聚集、扩血管、强心、利尿、抗心律失常、降压、调节神经、稳定动脉斑块、改善血循环等。对照组在常规治疗基础上加用氟哌噻吨美利曲辛片(进口药品注册证号：H20080175，丹麦灵北制药有限公司生产)每次0.5～1.0 mg，每日1次或2次，早晨和中午服用或早晨顿服，失眠严重病人配合小剂量艾司唑仑片每次1.0～2.0 mg，每晚1次。治疗组在对照组治疗基础上加用自拟解郁活血养心汤，每日1剂(在煎药机上一次性加工煎取，每剂煎药取汁300 mL，等量分装成2袋，每袋150 mL，高压封装)，每次150 mL，每日2次。解郁活血养心汤组方：柴胡12 g，丹参15 g，白芍20 g，川芎12 g，炒枣仁30 g，枳壳12 g，郁金12 g，延胡索15 g，栀子10 g，白术12 g，合欢皮15 g，百合20 g，炙甘草6 g。随证加减：肝气郁结重者加香附10 g、木香3 g(后下)、麦芽12 g加强疏肝行气，肝郁化火者加黄连6 g、牡丹皮10 g、知母8 g清肝泻火凉血，肝阳上亢者加天麻9 g、钩藤10 g(后下)、龙骨20 g(先煎)、牡蛎20 g(先煎)、磁石20 g(先煎)平肝潜阳，肝肾不足者加女贞子12 g、旱莲草20 g，心脾两虚者加甘草大枣汤，肾气不足者加杜仲12 g、牛膝12 g、桑寄生15补肾强筋，气虚者加黄芪20 g，阴虚者加生地黄20 g，血瘀者加红花、地蝎各10 g，痰郁者加瓜蒌15 g、半夏10 g，痰热者加半夏10 g、胆南星10 g、竹茹5 g，寒凝者加桂枝10 g、附子6 g(久煎)，胸痛甚者加降香、元胡各10 g，浮肿者加泽泻10 g、益母草30 g，食滞胀满者加鸡内金15 g、陈皮6 g，失眠严重者加远志10 g、夜交藤15 g，便秘重者加生大黄4 g；兼心律失常者加煅龙骨20 g(先煎)、煅牡蛎20 g(先煎)、甘松6 g，兼高血压者加钩藤、石决明各10 g，兼高脂血症者加生山楂、虎杖各15 g，兼糖尿病者加天花粉、玄参各15 g。两组均治疗14 d。

1.4 观察指标 ①临床症状变化；②临床症状量化积分；③中医证候量化积分；④HAMA、HAMD评分；⑤治疗前后24 h动态心电图平均心率及ST-T改变情况；⑥安全性指标，观察服药过程中有无不适感，并结合血、尿、便常规和肝、肾功能检查结果，评定药物安全性。

1.5 疗效评定标准 根据相关标准，分别于治疗前和治疗14 d后进行评定。参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准(上)》(第2版)[11]、《中医病证诊断疗效标准》(第2版)[12]、《心脑血管疾病研究》[13]、《Therapy of cardioneurotic diseases in general practice》[14]、《心理卫生评定量表手册(增定版)》[15]制定的相关评定标准。显效：临床症状明显改善，睡眠正常，证候积分减少>70%，高血压病人血压控制在正常范围且稳定，静息心电图恢复正常；有效：临床症状减少或减轻，睡眠基本正常，证候积分减少30%～70%，高血压病人血压较治疗前下降且接近正常，静息心电图缺血性ST段降低，治疗后回升0.05 mV以上，未达到正常水平，主要导联T波倒置变浅达25%及以上，T波由平坦变直立；无效：临床症状无明显改善或加重，影响正常工作、睡眠，证候积分减少<30%，高血压病人血压控制不佳，静息心电图与治疗前无变化，甚至较治疗前下降0.5 mV以上，T波倒置加深>25%，T波由直立变平坦或由平坦变倒置。参照文献[16]的判定标准，采用HAMA、HAMD减分率判定临床疗效，减分率计算公式[8]：减分率=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分]×100%，量表由两位医师进行评定，一致性评定Kappa值为0.92。基本控制：HAMA减分率≥75%或/和HAMD评分减少≥80%；显效：HAMA减分率50%～74%或/和HAMD评分减少50%～79%；有效：HAMA减分率25%～49%或/和HAMD评分减少30%～49%；无效：HAMA减分率<25%或/和HAMD评分减少<30%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为90.00%，对照组为70.00%。治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.3 两组治疗前后临床症状、中医证候积分比较 治疗后，两组临床症状、中医证候积分较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组临床症状、中医证候积分较对照组下降(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后临床症状、中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.4 两组治疗前后HAMA、HAMD评分比较 治疗后，两组HAMA、HAMD评分较治疗前下降，且治疗组HAMA、HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后HAMA、HAMD评分比较(±s) 单位：分

2.5 两组治疗前后心率比较 治疗后，两组心率低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后心率比较(±s) 单位：次/min

2.6 两组心电图疗效比较 治疗后，治疗组缺血性ST段压低改善总有效率为96.7%，对照组为80.0%；治疗组T波改善总有效率为96.7%，对照组为73.3%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组心电图疗效比较

2.7 不良反应 治疗组口干1例，嗜睡1例，震颤1例；对照组口干1例，兴奋1例，视物模糊1例，乏力1例。所有病人不良反应程度轻微，均可耐受，治疗3 d后逐渐减轻乃至消失，无1例病人因不良反应终止治疗。两组不良反应发生率分别为10.0%和13.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后两组血、尿、便常规及肝、肾功能等无明显变化。

3 讨 论

心血管疾病焦虑、抑郁状态是一种躯体疾病伴发的严重心理反应，是由于心血管疾病影响去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元，去甲肾上腺素和5-羟色胺等神经递质减少所致[16]，其发生与生物、心理、社会等诸多因素有关，发生率为8%～44%[17]，其中48.1%和42.4%的心血管疾病病人曾出现过焦虑、抑郁状态[18]，张二箭等[2]在常规心血管疾病治疗基础上加服氟哌噻吨美利曲辛片，6周后总有效率达90%。中医学对心血管疾病焦虑、抑郁状态的病因病机研究由来已久，《灵枢·口问》记载：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，《丹溪心法·六郁》记载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。张二箭等[3]研究显示，心血管疾病焦虑、抑郁状态乃肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调、情志失常所致，病位主要在心、肝，心主血而藏神，肝藏血而舍魂，治疗应疏肝解郁、活血养心为主。朱鼎粤[19]研究显示，对照组在常规心血管药物治疗基础上加用中药安神定志丸治疗6周后总有效率达91.67%。西医和中医治疗心血管疾病焦虑、抑郁状态均有一定的疗效。三环、四环类抗焦虑、抑郁药物，因抗胆碱能作用、心血管方面不良反应及诱发癫痫等而使得应用受限，单胺氧化酶抑制剂(MAOI)中枢不良反应多，且与各种药物、食物相互作用，新一代5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺阻断剂(NaSSA)等药物由于起效缓慢临床应用受限[20]。中医各医家对疾病病因病机认识不同，治疗缺乏有效标准，治疗方法疗效不一。因此，寻找最佳治疗方案进一步提高病人康复和生活质量非常重要。

本研究在准确认识病情基础上，中西医结合遵循中医整体观念、辨证施治及西医诊断基本原则等，根据不同疾病和不同病人机体、环境特点进行设计和统筹安排，从肝郁入手，全方面、多因素考虑，推究其本，审证其因，采用自拟解郁活血养心汤联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗心血管疾病焦虑、抑郁状态，旨在解郁、活血、养心，缓解症状。主要方药有柴胡、丹参、白芍、川芎、炒枣仁、枳壳、郁金、延胡索、栀子、白术、合欢皮、百合、炙甘草。方中柴胡调达肝气而疏散郁结，为君药；川芎疏肝开郁、行气活血，枳壳理气，具有良好的止痛作用，二药相合，升降并施，气机得畅，共助柴胡以解肝经郁滞，而增行气活血止痛之效，为臣药；郁金活血止痛、行气解郁，丹参、栀子清心肝之火、活血，除烦安神，延胡索活血行气止痛，百合清心安神，白术、炒枣仁健脾养血，合欢皮解郁、活血、安神，白芍、甘草相伍能养血柔肝，缓急止痛。诸药相合，佐助君、臣药以加强疏肝解郁、行气止痛之效。甘草调和药性，为使药。现代药理研究表明，丹参具有改善微循环、抗血栓形成及强心的作用，柴胡可缓解焦虑，同时提高机体免疫功能，川芎嗪可明显提高离体大鼠心脏冠状动脉血流，枣仁具有抗心律失常、镇静催眠、降血脂、抗高血压及增强免疫作用，枳壳可减少心肌耗氧量，增加冠状动脉血流和肾血流，栀子提取物可降低心肌收缩力，加热炮制后期镇静作用明显[21]，全方调心肝、活气血、养心神，共奏解郁、活血、养心之功。氟哌噻吨美利曲辛片能提高突触间隙中多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺等多种神经递质含量，通过中枢抑制脑干网状结构发挥抗焦虑、镇静作用[22-23]。本研究结果显示，在心血管疾病治疗基础上加用解郁活血养心汤和氟哌噻吨美利曲辛片总有效率达90.00%，高于对照组的70.00%(P<0.05)，并高于14 d单纯中医治疗，心电图改善明显高于对照组(P<0.05)。两组治疗后临床症状、中医证候积分和HAMA、HAMD评分及心率等改变明显高于治疗前，且治疗组优于对照组(P<0.05)。两组不良反应少且程度轻微，差异无统计学意义(P>0.05)。表明解郁活血养心方联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗心血管疾病焦虑、抑郁状态，不但可改善病人因焦虑、抑郁引起的躯体症状，并可缓解原发的心血管疾病症状，缩短疗程，且未增加不良反应发生率。

综上所述，自拟解郁活血养心汤联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗心血管疾病焦虑、抑郁状态可发挥双重疗效，临床使用安全，显示了中西医结合治疗优越性，是目前治疗心血管疾病焦虑、抑郁状态的优选方案。