付仁婷，刘 峰，季 兵

糖尿病是多种病因导致的慢性内分泌疾病，以糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱为主要特点。糖尿病往往与高脂血症相伴出现，且起病隐匿。脂代谢异常是造成动脉粥样硬化、冠心病、高血压及脑血管疾病等并发症发生、发展的重要危险因素之一[1]。据调查，我国目前成年人血脂异常率已达 40.40%[2]。因此，纠正脂代谢紊乱对降低糖尿病心血管并发症的发病率具有重大意义。目前，西药在此方面疗效得到肯定，但长期服用不良反应较多，主要集中表现为消化道不良反应。中医以人为本，从整体观念出发，具有副作用少，多靶点、多层次治疗的优势，具有广阔的前景[3-4]。季兵，教授，研究生导师，主任中医师，从事糖尿病及其并发症的中医药防治及科研工作二十余年，积累了丰富的临床经验。现将季兵教授辨证论治糖尿病合并高脂血症经验介绍如下。

1 病因病机

传统中医认为糖尿病属消渴病范畴。消渴的病机主要是以阴虚为本，燥热为标。根据上、中、下消病变部位主要累及肺、胃、肾三脏。中医古籍中并未明确提出“高血脂”这一名词，但现代西医所说的血脂与“膏脂”“血浊”论述极其相似[5]。季兵教授认为糖尿病合并高脂血症与脾、肾关系密切，以先天禀赋为基，同时也与后天饮食失调、劳倦内伤等关系紧密。脾肾亏虚日久则酿痰成瘀是其发病的主要原因。因此，本病病机亦以本虚标实为特点。

1.1 以肾虚为本，兼有脾虚 消渴之初，多肺胃热盛，但日久终归脾肾。《外台秘要》云：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”肾是先天之本，内藏一身阴阳之本，对全身各脏腑组织器官起到温煦、濡养的作用，从而维持全身功能活动；肾为水脏，调节体内津液代谢的平衡。季兵教授认为若先天禀赋不足，或后天房劳过度致肾精耗损；或年老体弱，脏腑亏虚，都可以导致“膏脂”不能正常转化利用，排泄不及，从而化痰化瘀。此外，脾脏也需肾阳之温煦方能运化水谷精微，肾阴之滋养亦助脾土健运不息，故肾虚可累及脾而内生痰浊血瘀。季兵教授在临床实践中发现糖尿病高脂血症发病人群多为中老年人，此时正是肾精渐衰，脏腑功能逐渐衰退之时，可见该病与肾虚有密切的联系。

《素问·奇病论篇》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾为后天之本，气血生化之源。脾位中焦，为气机升降之枢纽，运化之枢纽，水谷精微的生成和运化输布依赖于脾。季兵教授认为现代人嗜食肥甘膏粱厚味、饮食不节、饮酒过度、劳倦内伤等皆可导致脾虚而运化失健，水谷精微失于布散，不能营养全身，膏脂转化利用不及，反而变生脂浊，沉积体内，日久聚而成痰化瘀，加重病情。现代临床研究发现，糖尿病合并高脂血症者多肥胖、倦怠乏力等，这些均为脾虚之象，可见该病与脾虚有着必然的联系[6]。

1.2 瘀血阻滞，贯穿全程 张景岳曰：“津液和合为膏者，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”说明膏脂来源于津液，随其流动，然“津血同源”，故膏脂存在于津液、血液之中。正常情况下血液在脉管中运行，运输精微物质，同时也运行着“膏脂”营养周身，代谢废物，从而增强人体的抗病能力。若是脾肾功能异常，则“膏脂”转化利用不能，久之则形成瘀血阻滞脉道。正如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。结合古人经验及长期的临床实践，季兵教授认为“血脂”一词似于古籍中“膏脂”。膏脂应归属于津液类物质，通过脾肾运化在人体内运行。消渴日久，损及脾肾，影响人体水液运化，湿聚成痰阻滞气机，从而瘀阻血脉；或肾阴亏虚，虚火内灼津血，津亏血少则血液迟滞不行形成瘀血；或肾气虚，气虚无力推动血行，涩滞成瘀，且气虚久之则为阳虚，阳虚生内寒，血液失于温煦亦可致瘀。瘀血沉积脉道遂致各种疾病，若瘀阻脑络，则发为中风；若阻滞心脉，则发为胸痹心痛，严重者可造成阴阳离决。此外，“血不利则为水”，瘀血停留在体内，阻碍中焦气机运行而生水化湿，从而会进一步加重瘀血。

2 从“补肾活血”论治的学术思想特点

2.1 消补兼施，标本同治 本病病程长，且本虚标实，“虚”表现为脾肾两虚，以肾虚为主，是其发病的基础；瘀血是加重病情发展的关键，并贯穿疾病始终。疾病后期往往虚实夹杂，故在施补法之时要注意调畅中焦，使补而不滞，同时治以活血之法。故治疗当从脾肾立论，兼顾活血化瘀，消补兼施，标本同治。肾为一身水火之本，补肾之阴阳，可使“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”，同时兼顾健脾，斡旋中焦气机，以助运化。从而脾气健，气机调，则“膏脂”自化，“瘀滞”自消。故组方中用到化痰之类的药物。运用活血化瘀之法，既可以祛除已形成的瘀血，又可避免病情进一步发展成心脑血管疾病或其他并发症而危及生命。这体现了中医“治未病”的思想。

2.2 补肾与活血相辅相成 季兵教授从长期的临床实践中认识到肾虚和血瘀不是孤立存在的，二者互为因果、相互影响。“气为血之帅”，肾虚则无力推动血行，导致血瘀。而瘀血阻滞脉道，则气行不畅，发为肾虚。血瘀又可作为新的病理产物加重肾虚。可见肾虚必兼血瘀，而血瘀加重肾虚；唯有补肾活血有机结合、相互协同，才能使机体达到阴阳平和、邪祛正存的状态。

2.3 强调顾护正气 “邪之所凑，其气必虚”，季兵教授认为“虚”是本病的发病基础。《灵枢五变》中也有“五脏皆柔弱者善病消瘅”之说。人体正气虚损，特别是脾肾二脏亏虚，外来邪气乘虚而入，导致机体脏腑气血阴阳失调发为各种疾病。在治疗过程中，季兵教授强调正气的盛衰，衡量正邪的关系，攻伐同时顾护正气，从而气血充，阴阳调，提高机体抗病能力。这也是现代人养生保健所提倡的内容。

2.4 预防与调护相结合 《儒门事亲·三消之说当从火断》云：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。”可见日常调护重要性，季兵教授把中医养生与现代医学五驾马车相结合，认为病人日常应科学控制饮食，宜清淡，少油少盐少糖，戒烟限酒；根据个人体质及综合状态，个体化地选择运动方式及时间，循序渐进，量力而行；注重精神调摄，引导病人“节喜怒”“少思虑”，保持心情舒畅，精神愉悦；定期对病人开展健康教育活动，引导病人定期复查，对相关并发症早筛查、早发现、早治疗。

3 方 药

季兵教授自拟补肾活血方，在多年临床实践中取得确切的临床效果。如季兵等[7]在自拟补肾活血方治疗早期糖尿病肾病40例临床观察中发现，治疗组的血糖、糖化血红蛋白、血脂和血液流变学指标的改善作用优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体方药组成：黄芪30 g，黄精12 g，淫羊藿12 g，鹿角胶15 g，沙苑子15 g，制首乌15 g，葛根30 g，丹参30 g，山药30 g，制大黄10 g，血竭 10 g。方中黄芪甘温，《药性赋》中提到黄芪可“温分肉而实腠理，益元气而补三焦”。《景岳全书》曰：“淫羊藿味甘，气辛，性温，乃手足阳明少阴、三焦命门药也。”二者共为君药，共同温补脾肾；鹿角胶温肾之阳；黄精、沙苑子、制首乌、山药滋肾之阴，其中山药联合葛根健脾以祛“膏脂”，丹参、血竭、制大黄活血以化瘀结，同时大黄还可以给“膏脂”以出路。上诉药物合方消补兼施，共奏补肾健脾、活血化瘀之功。现代药理研究表明，黄芪甲苷作为黄芪的主要有效性成分之一，起到改善胰岛素抵抗、调节糖脂代谢的作用[8-9]。葛根素可降低高脂饮食、胰岛素抵抗大鼠的血糖，增加肝糖原的储备，减弱胰岛素抵抗，减少血中总胆固醇和三酰甘油[10]。丹参酮ⅡA是丹参的脂溶性成分，现可作为一个潜在的选择性雌激素受体调节剂，应用于治疗与抗炎、抗氧化相关的糖尿病[11]。同时，它还可以改善血液流变从而起到降血脂的作用[12]。

4 典型病例

病人，男，58岁。2019年10月20日初诊。病人确诊糖尿病6年余，高脂血症8年余，现服用西药治疗，但糖脂控制不佳。刻下症：平素口干多饮，腰酸膝软，双下肢时有麻木，脘腹作胀，时有食欲不振，略感倦怠，夜尿多(2次或3次)，大便正常，舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉弦滑。检查结果：空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2 h血糖11.6 mmol/L，总胆固醇6.36 mmol/L，低密度脂蛋白4.19 mmol/L。证型：脾肾两亏夹瘀。治以补益脾肾、活血化瘀。处方：黄芪30 g，葛根30 g，山药30 g，茯苓15 g，黄精12 g，淫羊藿12 g，沙苑子15 g，制首乌15 g，鹿角胶15 g，丹参30 g，血竭10 g，制大黄10 g。14 剂，每日1剂。嘱病人继续服用西药，注重生活方式的改变，合理饮食，并加强运动锻炼。

2019年11月5日二诊，病人自诉口干多饮已有好转，脘腹作胀较前缓解，双下肢麻木改善不明显，仍有腰酸，大便稀不成形，每日1次。查空腹血糖7.30 mmol/L，观其脉症，考虑辨证无误，守方加肉苁蓉15 g、杜仲15 g、鸡血藤12 g、麻黄12 g、制大黄减至6 g，14 剂。

2019年11月26日三诊，病人口干明显改善，已无腹胀，食欲恢复正常，腰酸较前缓解，稍有双下肢麻木，夜尿1次或2次，大便正常。舌质紫，舌苔白，脉沉弦，原方续服。

2019年12月11日四诊，空腹血糖6.5 mmol/L，餐后2 h血糖9.6 mmol/L，总胆固醇5.34 mmol/L，低密度脂蛋白3.08 mmol/L。病人经过上方治疗后，诸症不显，血糖、血脂控制可，效果明显，继续此方以巩固治疗，定期复查。

按语：正如刘完素《三消论》所云：“心肺象天，脾肾象地，土为万物之本，水为万物之源，三消根本者，脾胃肾也。”该病人年近六旬，肾气渐虚；消渴日久，阴损及阳致使肾阴阳两虚，又因平素饮食不节损伤脾胃，影响运化功能致痰浊瘀阻。其人口干多饮，脘腹作胀，腰酸膝软，双下肢时有麻木，夜尿多，并结合舌脉，符合脾肾亏虚夹瘀证。故应补益脾肾以治其本，活血化瘀以治其标。方中未用过多化“膏脂”之品，因季兵教授认为此病关键在恢复脾肾正常的生理功能，则膏脂自消，瘀血自化。该病属于慢性代谢性疾病，病程长，在控制血糖的同时强调调脂治疗的重要性，从而减少心血管事件的发生率。同时，也应注重调畅情志、适当运动、合理饮食，从而延缓糖尿病并发症的发生，提高病人生活质量。