马宝锋，孙西庆
慢性紧张型头痛(chronic tension-type headache，CTTH)是临床最常见的头痛类型，归属于中医学“头风”“首风”“头痛”等范畴，以双侧压迫样或紧束样疼痛为主要临床表现，全球患病率为38%[1]，严重影响病人的生活质量。因其发病机制未明，目前西医主要以对症治疗为主，虽然能在短时间内控制疼痛，但不良反应较多。中医学对本病的认识丰富，临床疗效显着，较好地弥补了西医在本病治疗方面的不足。
孙西庆教授熟谙经典，结合临床经验提出湿热是导致慢性紧张型头痛的重要因素，自拟柴栀定痛汤，验之于临床，疗效显着。
1 病因病机
湿热是慢性紧张型头痛的重要病因。湿热之邪的来源有二：一为饮食所伤，《医宗金鉴》曰：“味厚过度生湿热”，嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾胃运化失职，水谷失于运化，则湿热内生；二为外感湿热之邪，六淫致病，湿热居多，《格致余论》中记载：“六气之中，湿热为病，十居八九。”且尤以夏季为着，如《医门法律》中说“湿在夏为湿热”。外感湿热之邪既可单独为病，又能内外相引而发病，如薛生白曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”早在《内经》中便有对湿热头痛病机的论述，《素问·通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”皇甫中在《订补明医指掌》中记载：“肠胃之所生，湿热头痛者，心烦重痛”，肠胃是湿热生成之源，嗜食肥甘厚腻或情志不畅损伤脾土，脾胃运化不及，聚而生湿、化热，湿热交蒸，上蒙清窍，不通则痛；湿困清阳，清阳不升则头昏、头重、九窍不利。《素问·生气天论》又云：“因于湿，首如里，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，指出湿浊上蒙，清窍不利则头首困重、疼痛如裹；湿性黏滞，久则化热，不急攘除，热气内烁，耗伤津液，筋脉失养而或拘或痿，发为本病。孙西庆教授认为湿与热合，交蒸互郁，借火热炎上之势，蒸郁而蒙蔽于上，与清阳之气相搏则头痛如裹；湿热困遏清阳，清阳不升则头昏、头沉；湿热之邪，劫烁津液，阻滞气血，筋脉失于濡养而拘急不舒，正合紧张型头痛拘紧疼痛的特点；“湿热相合，如油入面，难解难分”，湿与热可互化互生，胶结为患，缠绵难解，故临床可见慢性紧张型头痛往往病程绵长，反复发作，迁延不愈；湿热为半阴半阳之邪，病症特点不典型，往往存在矛盾性，临床辨证困难，故温病大家吴鞠通曰：“至人之受病也，亦有外感，亦有内伤，使学者心揺目眩，无从捉摸……苟非条分缕析，体贴入微，未有不张冠李戴者”，此亦临床上慢性紧张型头痛往往失治、误治的重要原因。
2 治法方药
《温病条辨》记载“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，指出湿热病治疗的两重性。孙西庆教授基于“湿淫于内，治以苦热，以苦燥之，以淡泻之”“治热以寒”的治疗大法，结合临床经验自拟柴栀定痛汤(柴胡10 g，栀子10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮15 g，石菖蒲20 g，白术15 g，茯神30 g，党参15 g，淡豆豉20 g，葛根30 g，天麻20 g，川芎20 g，羌活15 g，炙甘草5 g)治疗本病，清热与燥湿同用，祛邪与扶正兼顾，验之于临床，收效甚佳。
方中以柴胡、栀子为君药。其中柴胡可推陈致新，除痰热结实，止痛；《本经》中记载：“味苦平，可治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，胃肠中结气、饮食、积聚去则湿热无由生也；《神农本草经疏》中更是谓柴胡可除“诸痰热结实……大肠停积水胀及湿痹拘挛”。研究表明，柴胡有明显的止痛作用，可以明显减少小鼠的扭体次数，以及提高小鼠的痛阈值[2]。栀子苦寒，苦能燥湿，寒能清热，善清三焦湿热。现代药理研究表明，栀子苷能有效阻断BV2小胶质细胞中Aβ诱导的晚期糖基化产物受体(RAGE)依赖性信号传导通路，抑制神经炎症，栀子苷、京尼平、西红花苷和西红花酸均可抑制脂多糖(LPS)诱导的大鼠胶质细胞一氧化氮(NO)释放，减弱肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、前列腺素、细胞内活性氧和核因子-κB(NF-κB)的活化及释放，从而起到缓解慢性紧张型头痛的作用[3-4]。二者合用既能清热祛湿以疗其本，又能止痛以解其标。
黄芩、半夏、陈皮、石菖蒲为臣药。黄芩苦寒，善清上中二焦湿热，与柴胡相伍，共奏疏肝泄胆、清解湿热之功，为治疗少阳湿热的经典药对。半夏味辛性温，善燥除湿浊而化痰饮，为燥湿化痰之要药；陈皮既可以燥湿化痰以治痰湿之标，又可以理气健脾以杜生痰之源，与半夏两药参合，相互促进则脾可健、湿可去、痰自化、气机得以通畅[5]。石菖蒲辛开苦燥温通，善治痰湿秽浊之邪蒙蔽清窍之证，《神农本草经》记载：“味辛温，治风寒湿痹……补五脏，通九窍，明耳目”。研究表明，石菖蒲挥发油及其主要成分α-细辛醚和β-细辛醚有良好的神经保护作用[6]，其中β-细辛醚还有较好的抗抑郁作用[7]，故石菖蒲在伴有轻度抑郁的慢性紧张型头痛的治疗中有重要作用。
白术、茯神、党参、淡豆豉、葛根、川芎、天麻、羌活为佐药。白术甘温补虚，苦温燥湿，既能补气以健脾，又能燥湿、利尿；茯神甘淡性平，既能宁心安神而止痛，又能淡渗而利湿邪；党参健脾益气，配伍白术、茯神增强其健脾祛湿之效；淡豆豉辛散轻浮宣散郁热，从“火郁发之”之意；葛根甘辛性凉，于清热之中，又能鼓舞脾胃清阳之气上升，同时兼有生津止渴、通经活络之功。现代医学研究表明，葛根中的主要活性成分有改善脑循环、抑制神经元凋亡的作用[8]；川芎善行头目，有活血行气、祛风止痛之效，为治头痛之要药，如张元素在《医学启源》中提出：“头痛须用川芎”；天麻甘平，有祛风通络止痛之功，现代药理研究表明，天麻素具有镇静催眠、镇痛、扩张脑血管改善脑血流量、保护神经细胞的作用[9]；羌活辛散祛风，苦温燥湿，善于止痛，尤善除上半身之风湿痹痛，现代药理研究发现，羌活中的有效成分具有显着抑制NO分泌，从而表现出良好的抗炎作用[10]，能明显减少醋酸诱导的小鼠产生的扭体次数，止痛效果显着[11]；炙甘草调和诸药，为使。该方寒热并用，邪正兼顾，使湿热之邪得解，则头痛自愈。临床还可随证加减，灵活变通。如伴失眠者，可加生龙骨30 g、生牡蛎30 g、酸枣仁30 g、柏子仁30 g安神；伴腑气不通，便秘者，加枳实15 g、厚朴15 g、杏仁10 g通降腑气；伴纳呆腹胀者，加炒麦芽20 g、砂仁10 g行气开胃；伴轻度焦虑者，加合欢皮15 g、香附15 g。
3 验案举隅
病人，女，68岁，2019年12月16日初诊。主诉：头痛10年余，加重5月。
病人10年前无明显诱因出现巅顶及双侧颞部疼痛，呈持续性紧痛，阴雨天及睡眠不好时加重，自服脑清片治疗，可缓解。近5个月病人无明显诱因头痛加重，每次发作持续4～5 h，每月发作15 d以上，服脑清片效不佳，颅脑磁共振成像(MRI)+磁共振血管造影(MRA)未见明显异常。病人为求进一步诊疗，就诊于孙西庆主任门诊，症见：巅顶及双颞侧呈持续性紧痛，头重如裹，颈、肩背部酸痛，阴雨天及眠差时加重，严重时可连及双耳后疼痛。平素寒热可，活动后易汗出，心烦，晨起口干口苦，口中黏腻，纳可，眠差，多梦，大便日1行，质黏，不成型，排便不畅，小便调。舌质暗，苔黄厚腻，脉沉滑数。西医诊断：慢性紧张型头痛，中医诊断：头痛病，湿热壅滞证，治法：以清热燥湿为主，佐以通络止痛，处方：柴栀定痛汤加减。组方：柴胡10 g，栀子10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮15 g，石菖蒲20 g，白术15 g，茯神30 g，党参15 g，淡豆豉20 g，葛根30 g，天麻20 g，川芎20 g，羌活15 g，炙甘草5 g。14剂，水煎400 mL，日1剂，分早晚两次温服。
二诊：病人头痛及颈肩背部疼痛较前好转，近2周头痛发作5次，疼痛程度较前减轻。仍头重，双耳后压痛，心烦，纳可，近1周睡眠差明显，入睡困难，多梦，大便日1行，质稀，排便通畅，小便调，舌暗，苔腻略黄，脉沉滑。上方加用生龙骨30 g、生牡蛎30 g、炒僵蚕20 g。4剂，水煎400 mL，日1剂，分早晚两次温服。
三诊：病人头痛未再发作，纳眠可，大便日一行，质软，小便调。舌暗红，苔薄黄，脉沉。原方继服7剂。随访至今，头痛未再发作。
按：湿热相合，如油入面，胶固难解，故头痛缠绵十余年而不愈。时值长夏，暑湿盛行，暑湿引动内在的湿热，湿热壅滞脑窍则头紧痛、头重如裹，湿热之邪壅遏气血，阻滞经络，经脉不通则颈肩背部酸痛，阴雨天湿气更盛，故上述症状加重。湿热之邪易于阻滞气机，胆气不降，则上逆作苦，胃中津气不能上乘则口干，肠腑气机失调则排便不畅。湿热上蒸则口黏、苔黄厚腻，湿热下迫肠腑则大便不成形、质黏。湿热壅滞，心火郁而不宣则心烦，夜间阳不入阴则不寐。治疗以清热燥湿为主，佐以通络止痛，处方以柴栀定痛汤加减，方中柴胡、栀子、黄芩、清半夏、陈皮、淡豆豉既能清透郁热，又能燥湿行气，菖蒲豁痰开窍，化湿和胃，党参、白术、茯神健脾祛湿，以杜生湿之源，葛根通经活络、生津止渴，川芎活血通络止痛，又可载药上行头目，天麻通络止痛，羌活祛风胜湿止痛，炙甘草调和诸药，又可协同党参、白术、茯神培补中焦。病人二诊时头痛较前好转，大便虽稀，不可轻易固涩，恐闭门留寇，如叶天士《温热论》中云：“湿温病大便溏为邪未尽”，又因病人眠差，故加生龙牡以潜阳入阴，镇惊安神，久病久痛可入络，故加虫类药僵蚕以化痰通络止痛，收效甚佳。三诊大便质软，尚未完全成型，提示湿热尚未完全祛除，故原方继服7剂以清除余邪，巩固疗效。
4 小 结
慢性紧张型头痛的发病率高，容易反复发作，缠绵难愈，且常伴有失眠、焦虑等症状，严重影响病人的生活质量。目前，对紧张型头痛的研究多从肝阳、肝火、气郁、痰阻、血瘀、寒凝、血虚等方面论治，孙西庆教授提出湿热在紧张型头痛的发病中占据越来越重要的地位，临床以清热燥湿为原则，自拟柴栀定痛汤加减治疗慢性紧张型头痛湿热壅滞证疗效显着，无明显副作用，值得在临床实践中推广应用。
