李海宁,陈英道,何德深,黄中坚,黄世福,黄家裕
《中国卒中报告2019》[1]明确指出,我国每5 例因病死亡的人群中,至少1 例死于脑卒中,脑卒中现已成为我国居民的主要死亡原因、致残因素,严重威胁国民健康,防治形势颇为严峻。其中,重症脑卒中病人常并发呼吸衰竭,需施以呼吸支持,机械通气是较常用的呼吸支持策略[2]。机械通气虽然有助于恢复通气、改善氧合,但是易并发呼吸机并发症,不利于病人预后[3]。有研究报道,开展早期肺康复训练能帮助机械通气病人尽快脱离呼吸机与早期改善肺部功能,进而改善预后[4]。本研究将在我院行机械通气的重症脑卒中病人作为研究对象,重点探讨早期肺康复训练的应用效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 纳入2019 年6 月—2020 年10 月我院重症监护病房(ICU)收治的86 例行机械通气的重症脑卒中病人,按照随机数字表法分为两组,对照组43 例,男23 例,女20 例,年龄50～79(64.93±7.08)岁;研究组43 例,男26 例,女17 例,年龄51～80(65.11±6.95)岁。两组临床资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①符合脑卒中诊断标准[5];②年龄≥18 岁;③ICU 住院时间预计≥3 d;④机械通气时间预计≥2 d;⑤病人/家属已签署知情同意书。排除标准:①精神病病人、昏迷病人;②已行心肺复苏手术治疗;③患有神经肌肉疾病,或患有四肢骨折;④存在早期肺康复训练禁忌证。
1.3 方法
1.3.1 对照组 均行常规药物治疗与护理干预。
1.3.2 研究组 在对照组基础上增加早期肺康复训练。早期肺康复训练前需要先进行标准化5 问题问卷(standardized five questions,S5Q)调查,评估病人的配合能力。早期肺康复训练方法包括被动训练和主动训练。被动训练:①被动活动四肢关节。由康复治疗医师负责进行上肢被动运动(包括肩关节、肘关节、腕关节、前臂、手指)与下肢被动运动(包括髋关节、膝关节、踝关节、脚趾)。四肢各关节进行全角度被动运动,每关节30 次,每日2 次。②体位摆放。由ICU 专科护士负责,每2 h 协助病人翻身1 次;被动体位转移遵循循序渐进原则抬高病人床头角度与坚持时间,起始抬高角度30°,最终抬高至90°,每个角度坚持时间由短至长(5 min、10 min、15 min、20 min),以不引起病人心率、血压等各项指标异常改变为宜,每日2 次。③神经肌肉电刺激。使用经皮神经电刺激仪,电极放置在肌腹近、远端,波形为双向不对称方波,脉宽300μs,频率40 Hz,强度30 mA 内。神经肌肉电刺激每次1 h,每日1 次。④腹肌抗阻力训练。病人取仰卧位,将重量适宜的沙袋放置在病人腹部,沙袋重量循序渐进增加,范围0.5～2.0 kg,此项训练每次0.5 h,每日2 次。⑤机械振动排痰训练。依据胸部X 线检查结果,找到病变肺叶,使其处于高位,引流支气管开口朝下,选用恰当的叩击头,频率20～30 Hz,遵循由外至内、由下至上原则,进行叩击与振动,每次15 min,每日2 次。⑥被动康复踏车训练,每次20 min,每日2 次。⑦按需使用间歇充气加压泵、支具佩戴等。主动训练:①主动活动四肢关节。在被动活动四肢关节的基础上循序渐进减少辅助支持,增加阻力。每关节10 次递增至每关节20 次,每日2 次。②转移训练。按床上靠坐、平卧位转移到坐位、床旁坐位、坐站转移、床旁站立的顺序依次进行,由康复治疗医师负责在旁指导,至病人能独立完成。每次20 min,每日2 次。③呼吸训练。训练形式包括呼吸控制(腹式呼吸)、胸廓扩张运动(放松—深吸气—屏气3 s—呼气)、用力呼气技术(呵气动作),每组训练视病人实际情况灵活搭配,每组3 次,每日2次。④主动康复踏车训练。此项训练要求病人下肢近端肌肉肌力恢复至3 级,视情况逐渐加大阻力,每次20 min,每日2 次。
1.4 观察指标 ①急性生理与慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)[6]评分。干预前后各评定1 次,APACHEⅡ评分理论最高值71 分,重症临界值15 分。②机械通气时间、ICU 住院时间。③氧合指数(oxygenation index,OI)、动脉氧分压(arterial partial pressure of O2,PaO2)、1 秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)。④呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)发生率、撤机成功率。撤机成功标准:撤机后48 h 内无须再次机械通气。
1.5 统计学处理 采用统计分析软件SPSS 23.0 进行统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;定性资料用例数、百分比(%)表示,采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组APACHE Ⅱ评分比较 干预后,两组APACHE Ⅱ评分均低于干预前(P＜0.05),且研究组APACHE Ⅱ评分低于对照组(P＜0.05)。详见表1。
表1 两组APACHE Ⅱ评分比较(±s) 单位:分
表1 两组APACHE Ⅱ评分比较(±s) 单位:分
组别 例数 干预前 干预后 t 值 P对照组 43 19.74±3.62 16.17±3.68 4.535 ＜0.001研究组 43 20.03±3.48 13.22±2.72 10.110 ＜0.001 t 值 -0.379 4.227 P 0.706 ＜0.001
2.2 两组机械通气时间、ICU 住院时间比较 研究组机械通气时间短于对照组(P＜0.05),ICU 住院时间短于对照组(P＜0.05)。详见表2。
表2 两组机械通气时间、ICU 住院时间比较(±s) 单位:d
表2 两组机械通气时间、ICU 住院时间比较(±s) 单位:d
组别 例数 机械通气时间 ICU 住院时间对照组 43 12.73±3.14 15.57±3.82研究组 43 7.46±2.21 11.51±3.49 t 值 9.000 5.145 P ＜0.001 ＜0.001
2.3 两组OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比较 干预前,两组OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);干预后,两组OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 均高于干预前(P＜0.05),且研究组高于对照组(P＜0.05)。详见表3。
表3 两组OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比较(±s)
表3 两组OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 比较(±s)
注:1 mmHg=0.133 kPa;与同组干预前比较,①P ＜0.05。
组别 例数 OI(mmHg)干预前 干预后PaO2(mmHg)干预前 干预后FEV1(L)干预前 干预后FEV1/FVC(%)干预前 干预后对照组 43 117.26±17.45 228.49±45.68① 75.67±16.29 90.29±14.37① 1.37±0.24 1.95±0.33① 43.18±5.32 60.43±5.06①研究组 43 111.89±16.74 273.74±30.59① 77.32±15.76 98.43±12.77① 1.43±0.19 2.84±0.42① 44.04±5.23 73.37±4.82①t 值 1.456 -5.397 -0.477 -2.777 -1.285 -10.926 -0.756 -12.142 P 0.149 ＜0.001 0.634 0.007 0.202 ＜0.001 0.452 ＜0.001
2.4 两组VAP 发生率、撤机成功率比较 研究组VAP 发生率低于对照组(P＜0.05),撤机成功率高于对照组(P＜0.05)。详见表4。
表4 两组VAP 发生率、撤机成功率比较 单位:例(%)
3 讨 论
脑卒中病因繁杂、病程持久,是临床常见病[6-7]。重症脑卒中病人常并发呼吸衰竭,需要适时进行呼吸支持,机械通气作为常采取的呼吸支持策略,辅助重症脑卒中机械通气病人临床治疗,能恢复通气,改善氧合,提供生命支持,其有效性已得到大量研究证实[8-9]。随着相关研究增多与不断深入,发现机械通气时间与病人死亡风险呈正相关[10]。因此,机械通气时间不宜过长,建议尽快撤机。ICU 机械通气病人的早期康复、整体康复仍是现阶段临床研究的焦点。文献报道,早期肺康复训练能稳定ICU 机械通气病人的全身表现,促进肺部功能早期改善,利于缩短机械通气时间与预后改善[11]。
孙淑贞[12]将早期肺康复训练应用到有创机械通气重症肺炎病人的临床干预,取得确切应用效果,机械通气时间、ICU 住院时间均缩短。本研究结论与孙淑贞[12]研究相同。说明早期肺康复训练可使重症脑卒中机械通气病人机械通气时间、ICU 住院时间均缩短。可能是由于研究组施以早期肺康复训练,重视呼吸肌、膈肌、胸肌等运动,显着改善肺通气功能,使得机械通气时间缩短,利于病情控制与稳定,提升病人康复速度,ICU 住院时间随之缩短。APACHE Ⅱ评分适用于评价肺康复情况,能客观反映病人预后[13-14]。本研究结果显示:干预后,两组APACHE Ⅱ评分均低于干预前(P＜0.05),且研究组低于对照组(P＜0.05)。提示早期肺康复训练可使重症脑卒中机械通气病人APACHE Ⅱ评分下降。可能是由于研究组施以早期肺康复训练,较对照组机械通气时间缩短,能更早转出ICU,故APACHE Ⅱ评分更低。本研究结果还显示:干预后,两组OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 均高于干预前(P＜0.05),且研究组高于对照组(P＜0.05)。提示早期肺康复训练可使重症脑卒中机械通气病人OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 改善。芮祖琴[15]研究表明,慢性阻塞性肺疾病急性加重期应用无创机械通气期间施以早期肺康复训练,病人肺功能指标与OI 均明显改善。有研究表明,俯卧位有助于改善氧合功能与通气功能[16]。以上研究均支持本研究观点。
本研究结果显示,研究组VAP 发生率低于对照组(P＜0.05),撤机成功率高于对照组(P＜0.05)。VAP是机械通气病人最有可能发生的并发症,而VAP 的发生将导致撤机失败[17-18]。文献报道,VAP 发生与呼吸道分泌物潴留存在关联[19]。对重症脑卒中机械通气病人来说,多数病人可能并发呼吸衰竭,加上分泌物生成变多、纤毛功能异常等因素影响,极易引起分泌物潴留。本研究中,研究组行早期肺康复训练,重视病人呼吸道管理,运用到的体位摆放、机械振动排痰训练、呼吸训练等措施能很好地防范咽部定植菌进入下呼吸道,利于降低VAP 发生概率。而机械通气时间缩短同样能很好防范VAP 发生。成功撤机的关键在于膈肌力量[20-21]。对重症脑卒中机械通气病人来说,机械通气时间延长将加剧膈肌萎缩程度,膈肌无力必然导致撤机失败。而本研究中,进行腹肌抗阻力训练有助于促进纤维蛋白合成,能作用于呼吸肌与四肢肌,恢复病人运动功能,能尽早撤离呼吸机;机械振动排痰训练、呼吸训练等措施能有效防范分泌物潴留,呼吸负荷降低,改善呼吸肌力,有利于尽早撤离呼吸机。Bissett等[22]研究结果显示,持续进行为期2 周的腹肌抗阻力训练,能显着增强呼吸肌肌力与抗疲劳强度,帮助病人尽早撤离呼吸机,改善不良预后。支持本研究观点。
综上所述,早期肺康复训练可使重症脑卒中机械通气病人APACHE Ⅱ评分下降,机械通气时间、ICU住院时间均缩短,OI、PaO2、FEV1、FEV1/FVC 均改善,VAP 发生率降低,撤机成功率提高。
