焦 倩,李梓宁,陈浩琛,杨佳美,马 婧,孙 迪,李海霞
心力衰竭(heart failure)是各种心脏疾病严重或晚期阶段导致心脏结构和(或)功能的异常改变,使心室充盈和(或)射血功能降低,心脏排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环淤血、器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征[1-2]。难治性心力衰竭(refractory heart failure,RHF),又称顽固性心力衰竭,是指在改变生活方式及积极内科优化治疗下,病人在休息状态下仍反复出现心力衰竭临床表现的一组综合征,其可导致心源性恶病质的发生率及再住院率的升高。随着老年人口比重的逐年增加,难治性心力衰竭受到了进一步重视,同时其防治也面临着更为严峻的考验。西医治疗治性心力衰竭效果欠佳,常见原因多为原发病控制不理想、利尿剂抵抗、并发症及心理因素[3],而中医药治疗有其独特的优势与良好的疗效。
“心衰”一词最早出现于西晋王叔和所着的《脉经》:“心衰则伏”[4]。《黄帝内经》虽未提及心力衰竭病名,但其记载的“心胀”“心痹”表现当归属于心衰病范畴,其证治可见于后世医家着作中的“心痹”“心水”“喘证”“水肿”等篇章[5]。“主不明则十二官危”,心力衰竭的病位主要在心,证属本虚标实,以心为本,痰浊、水饮、瘀血为标。心阳虚衰是病理基础,水液停聚是中心环节,整个病情随着心阳亏虚的程度从代偿阶段逐步进展到失代偿阶段,久则累及元阳,肾阳虚衰,气化不利,水饮泛滥,阳气失宣,瘀水互结。如此形成“虚、水、瘀”的恶性演变,最终五脏精髓俱耗,阴阳两竭,病势重笃;或致喘脱、厥脱而阴竭阳亡,生命危殆。难治性心力衰竭作为心力衰竭发展的终末期,其病机主要为心肾阳虚、瘀水互结。治则当权衡缓急,补虚泻实。治疗首当扶阳固本、化瘀利水,兼用理气散结、化痰祛瘀、攻下逐饮,以此为常,它法为变。
1 重用附子、川乌,升阳补心
黑顺片、制川乌分别由附子、川乌加工炮制而成,附子、川乌药出同源,虽都为毛茛科植物乌头的根,但附子为子根,川乌为母根,因其取材部位不同,药效也略有差别。李中梓在《雷公炮制药性解》[6]指出:“川乌性味、经络、功用,亦同附子,主中风恶风,洗洗出汗。”文中虽记载两药性味、经络、功用相同,但“主中风,恶风,洗洗出汗”可见川乌祛寒、温通经络之力强于附子。
难治性心力衰竭病位主要在心,诸病渐积则心用过度,久病不复则心体受损,心阳耗竭。心于人体犹如自然界之太阳,心肾阳虚则机体不得温煦,阴寒内盛,产生痰饮、瘀血等病理产物,积聚于脏腑经络。故在治疗重症心力衰竭病人时,常川乌、附子同用。川乌之性走而不守,通行十二经和奇经八脉,斩关夺隘,内通脏腑筋骨髓海,上至头首,下至丹田,中至五脏六腑,外达皮腠四末,使经可通,寒可温,阳可扶,瘀可祛,痰可蠲。附子回阳救逆,借川乌之性得以上助心阳以通脉,中暖脾阳以健运,下补肾阳以复元。附子、川乌先煎2 h以减少毒性。附子、川乌同用,其温补元阳、疏通经络之力宏大,但心力衰竭病人久病本就气血亏虚,因此借用人参[7]大补元气、生津养血。一则补充人体亏空之气血,二则大补元气助力川乌疏通经络。附子、川乌、人参三药同用,温肾升阳,益气补心,扶阳固本。
2 通阳化气,化瘀利水
桂枝乃桂树最末梢的小树枝,位于桂树之表,取类比象,可调和体表气血,其本身也具有辛温之性。扶阳派开山鼻祖郑钦安[8]谓桂枝扶上之阳,张锡纯[9]谓之力善宣通,能升大气,降逆气,散邪气,可见桂枝有很强的升发温通之力。
心力衰竭病人常出现舌苔干红、有裂纹等阴津亏虚之象,却出现肢体浮肿而少尿甚至无尿的临床症状,此乃阳气虚弱,无力统摄津液,导致津液旁流于脉道之外而成为痰浊水饮,而人体正常津液不足以濡养周身,故见舌红少津、肢体浮肿。故扶阳固本、化瘀利水实为根本大法[10]。张仲景在《金匮要略》云:“血不利则为水”;《血证论》亦指出:“血积既久,其水乃成”“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼也。”除附子外,亦可常用桂枝配伍茯苓、猪苓、泽泻等利水渗湿药以通阳化气行水;配伍桃仁、红花、三七等活血化瘀药以通阳活血化瘀利水;对痰浊水饮严重者,亦酌情配伍芫花、葶苈子等急以治其标。
3 顾护中气,阳化有源
心力衰竭病程中由于心阳虚衰,火不暖土,病人常可出现脾胃虚弱或健运失常。脾胃同居中焦,为后天之本,气血生化之源。黄元御[11]以中气升降立论,认为中气为阴阳升降之枢轴,人体后天生命形成的肇基,中气斡旋得宜,方能引动四傍,四维健运,化源充沛,才能脏气和平,百病不生。心力衰竭病人的治疗在补肾升阳的同时,更应顾护中气,一则中气旺盛、升降有序是生命的根本,正常的脾升胃降为机体气机转动提供原动力,带动人体正常气机循环;二则中气健运,则气血阴阳化生有源,脏腑才能得以营养而各司其职。临床上常用干姜补脾阳,炒麦芽、炒山楂、炒谷芽、炒小茴香、炒鸡内金,消食化积,开胃健脾,脾升胃降,通调气机,己降戊升,斡旋脾胃气机,一气周流。
4 双心同治,理气散结
现代研究显示,随着纽约心脏病协会心功能分级加重,心力衰竭病人中抑郁障碍的发病率从11%～42%逐级升高[12],而焦虑障碍的患病率为38%～70%[13]。焦虑、抑郁的发病率在慢性心力衰竭病人中明显高于其他心脏疾病人群,且是一般人群的4～5倍[14],焦虑、抑郁情绪会加重心力衰竭的症状与治疗难度,增加病人的死亡率[15],是预测心力衰竭预后的独立危险因素[16]。《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。王冰云:“阳气者,内化精微养于神气,外为柔耎,以固于筋”[17]。人之气血津液、脏腑百骸无不赖阳气推动、温养;阳气可化为精微,阴阳相互转化,和合统一。“心者,君主之官,神明出焉”,心为神明之寓所,是人精神意识思维活动的主宰,心主神明与心阳发挥作用密不可分,心阳充足方可养神化神而使心神灵敏不惑。心力衰竭病人多长期抱恙,心阳不足,心搏无力,血运不畅,心神失养,易有焦虑抑郁等情志疾病;再则痰饮浊邪泛滥,阻滞气机,如阴霾遮阳。扶阳理气则如大日行空,阴霾自散。李海霞治疗心力衰竭病人,在扶阳的基础上,常用柴胡、郁金、香附、槟榔、枳实等理气解郁、行气散结,结散则阳通,气行则血行,气机通畅则阴霾自散。
5 典型病例
病人,女,84岁。主因“胸闷喘憋反复发作5年余,加重3 d”于2021年1月18日入院。现病史:病人2016年无明显诱因出现胸闷,伴气短汗出乏力,活动加重,休息缓解。3 d前病人因寒冷刺激后出现胸痛喘憋加重,伴心慌、全身肢冷,发作数分钟后自行服用硝酸甘油,未明显缓解,疼痛持续1 h,在首都医科大学宣武医院治疗后疼痛喘憋好转,具体治疗不详,现为求进一步诊治,收入我科。刻下症:病人胸痛,喘憋,伴左肩背及左上肢麻木疼痛,乏力,畏寒肢冷有下肢水肿,按之凹陷;纳呆,食后腹胀,失眠,口干口苦,尿频、尿急、尿痛,大便调,一二日一行。血压124/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率110次/min,律不齐,二尖瓣可闻及5/6级收缩期杂音,主动脉瓣可闻及4/6级收缩期杂音,胸廓对称,左肺呼吸浊音,舌体瘦薄,舌质干红,少苔,脉沉细弦,余查体未见异常。既往史:高脂血症、下肢动脉斑块形成、右侧胫前动脉弥漫性狭窄3个月。心电图显示:窦性心动过速、偶发室性期前收缩、完全左束支传导阻滞,下壁心肌梗死可能;心脏超声显示:射血分数(EF)52%,左室短轴缩短率(FS)27%,主动脉瓣反流(轻度),二尖瓣反流(重度),三尖瓣反流(轻度),左房增大,左室舒张功能降低;N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)6 226 pg/mL;肌钙蛋白I(cTnI)0.332 μg/L;血肌酐(Cr)正常;血气分析:总血红蛋白(tHb)86.4 g/L,缓冲碱42.1 mmol/L,剩余碱3.3 mmol/L,血二氧化碳分压(PaCO2)34.5 mmHg,C反应蛋白(CRP)15 mg/L。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),陈旧性心肌梗死,心房扩大,心包积液,KillipⅡ级;慢性心力衰竭急性加重期,心功能Ⅳ级等。中医诊断:喘证(阳气亏虚、气滞血瘀证)。西医治疗:给予硝酸甘油注射液扩张冠状动脉;注射重组人脑利钠肽改善心功能;富马酸比索洛尔片控制心率减轻心脏负荷;呋塞米、托拉塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷;枸橼酸钾颗粒防利尿后低钾;氟伐他汀钠缓释片降脂稳斑等对症治疗。中医治疗:扶阳固本、活血利水。处方:黑顺片30 g(先煎2 h),制川乌30 g(先煎2 h),桂枝30 g,干姜20 g,当归20 g,桃仁10 g,红花10 g,赤芍15 g,人参15 g,枳壳20 g,大枣30 g,柴胡20 g,三七15 g,茯苓30 g,猪苓30 g,生白术30 g,共 3剂。每日1剂,水煎早晚分服。2021年1月21日二诊:服药后诸症稍缓,仍失眠,口干口苦,尿频、尿急、尿痛,大便干。总入量1 906 mL,尿量2 200 mL。查体:血压118/50 mmHg,心率78次/min,舌体瘦薄,舌质干红、少苔,脉沉细弦。实验室检查:NT-proBNP 2 614 pg/mL,cTnI 0.332 μg/L,Cr 111 μmol/L,血尿酸(UA)458 μmol/L。补充诊断:急性肾功能不全,高尿酸血症。西医治疗:调整利尿方案,只使用托拉塞米静脉输注。病人年老肾气亏虚,膀胱气化功能失常,且平素嗜食肥甘厚腻,脾胃湿热蕴结,症见尿频、尿急、尿痛,使用抗生素治疗泌尿系感染效果欠佳,急则治其标,纵观舌脉,证属湿热下注,治以清热利湿、利尿通淋为法。方药:八正散加减。组方:车前子15 g,生大黄6 g,滑石块15 g,甘草15 g,栀子10 g,灯心草15 g,小通草10 g,萹蓄10 g,葛根60 g,桑枝30 g,桂枝30 g,柴胡30 g,干姜20 g,制川乌30 g(先煎1 h),1剂。水煎早晚分服。2021年1月22日三诊:服药后泌尿系感染控制,尿频、尿急、尿痛症状减轻,但心力衰竭症状加重,现病人喘憋无法平卧,心慌肢冷,下肢水肿,显现“阴阳离决”之象,尿量减少,大便干。查体:心率68次/min,血压115/52 mmHg,舌体瘦薄,舌质干红,少苔,脉沉细弦。总入量2 358 mL,尿量800 mL。实验室检查: NT-proBNP 11 167 pg/mL,cTnI 0.128 μg/L,Cr 127 μmol/L,碳酸氢盐30.6 mmol/L,乳酸2.29 mmol/L。病人病情危重,医嘱限液以减轻心脏负荷,病人拒绝通过机械辅装置进行超滤治疗,欲继服汤药。以扶阳固本、化瘀利水为治则。处方:制川乌60 g(先煎2 h),黑顺片90 g(先煎2 h),桂枝50 g,人参30 g,醋鸡内金30 g,生白术60 g,清半夏30 g,茯苓30 g,猪苓30 g,生槟榔30 g,麸炒枳壳20 g,当归50 g,地龙6 g,三七30 g,制水蛭6 g,生大黄9 g,共3剂。每日1剂,水煎早晚分服。
2021年1月25日四诊:服药后病人胸闷减轻,喘憋减轻,可自行下地如厕,轻度活动量无喘憋症状,大便偏干,小便开始增多,2021年1月23日总入量1 603 mL,尿量1 700 mL;2021年1月24日总入量2 138 mL,尿量2 150 mL;2021年1月25日总入量2 563 mL,尿量2 250 mL。查体:心率64次/min,律齐,血压126/53 mmHg,舌体瘦薄,舌质干红,少苔,脉沉细弦。实验室检查:NT-proBNP 3 265 pg/mL,继续服用汤药,处方:制川乌60 g(先煎2 h),黑顺片75 g(先煎2 h),桂枝30 g,酒苁蓉30 g,生白术60 g,三七30 g,人参30 g,当归50 g,柴胡30 g,生槟榔30 g,麸炒枳壳20 g,醋香附30 g,生大黄9 g,制水蛭6 g,地龙6 g,郁金20 g,醋鸡内金30 g,甘草15 g,白芍15 g,3剂。每日1剂,水煎早晚分服。
2021年1月28日:病人未再出现尿频、尿急、尿痛症状,无胸闷喘憋,生活自理,总入量1 863 mL,尿量2 450 mL,NT-proBNP降至1 500 pg/mL,大便一日一行,Cr降至正常范围,诸症好转,允以出院。
按语:以扶阳固本治疗难治性心力衰竭,是从阴阳生命之根本着手。本案例病人入院时情况本已欠佳,住院期间继发泌尿系感染、急性肾功能不全。1月22日NT-proBNP为11 167 pg/mL,Cr为127 μmol/L,总入量2 358 mL,尿量仅有800 mL,病情危急,利尿剂抵抗,综合评估已发展为难治性心力衰竭,且病人拒绝超滤治疗。病人症见心慌肢冷汗出、胸闷憋喘难以平卧、下肢水肿,舌体瘦薄,舌质干红,少苔,中医辨证当属阳虚水泛、喘脱危证,治以扶阳固本、化瘀利水。重用制川乌60 g、黑顺片90 g配伍人参30 g以救逆回阳,疏通十二经脉,扶阳以化水饮瘀血等阴邪;桂枝通阳化气,配伍茯苓、猪苓、三七、地龙、当归、制水蛭以活血利水,醋鸡内金、生白术、清半夏顾护中气,使得阳化有源;槟榔、枳壳调畅气机以理气散瘀;制川乌、地龙、水蛭三药同用,疏通络脉之瘀血,其所行之处推陈致新,水路得开,予体内潴留的病理产物以出路。治疗中以扶阳理论为指导,针对危重病情派猛药,基于扶阳固本、温阳活血利水之则,兼用理气散结、化痰祛瘀之法,速起沉疴,效如桴鼓。
临床实践是理论的试金石,任何学术流派,只有具备较好的临床指导意义,才具有蓬勃的生命力。扶阳派的发展基于时弊,一则西医常用药偏重寒凉,二则现代人诸多不良生活习惯,耗损机体阳气,致使阳气亏衰,阴气旺盛,诸病丛生。在当今形势下,无论是疾病谱还是现代疾病的发展治疗特点,都显示着扶阳理论具有极其广泛的适应性与有效性,扶阳理论的显着临床疗效也证明了这一点。然现代医家多惧附子、川乌之毒性故派药遣量常束手束脚,殊不知把握病机、精准用药、掌握正确的煎煮法即可祛其劣性,故对于阳气亏虚之人的治疗,以扶阳为根,敢用、善用、活用温阳药物,加以经方化裁,往往可取得不错的临床疗效。
